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晕厥一次
主诉 病史
主 诉:晕厥一次。 现病史:患者于半天前早餐后与家人谈话时突发心慌、胸闷不适，伴全身冷汗，随后出现出现晕厥一 次，软坐在椅子上，持续数秒后上述症状自行缓解，患者对发作过程印象模糊，醒后自觉恶心不适，呕 吐少量胃内容物，非喷射状，无伴头痛、肢体抽搐、无力或麻木，无天旋地转、视物重影或二便失禁， 无心前区压榨样疼痛，目前患者仍自觉头昏不适，今为进一步诊治而入住我科。起病以来，患者无伴发 热、咳嗽或活动后气促，无明显活动耐力下降，无明显腹胀或腹痛，无乱语或行为异常，午餐进食尚 可，无伴呛咳或进食后呕吐，二便无不适，体重无明显不适。 患者半月前配偶去世后一直有悲伤情 绪，夜间睡眠差，难以入睡、容易醒，无伴明显兴趣下降或轻生念头，无明显性格或行为改变。 既往史:否认肝炎、结核等传染病史，患高血压10年，最高达200/105mmHg，目前服用降压药厄贝沙 坦，血压控制在130/80mmHg水平。有“冠心病”病史，长期服用“波立维、立普妥”；否认糖尿病病 史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。
查体 辅查
入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向 力正常及远、近记忆力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、 Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗 测视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆， 直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌 有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅。粗测听力正常。发音正 常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩 对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎 缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为5级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's 征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨 膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁 反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮 肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。 诊治经过：入院后完善相关检查：入院后查生化提示甘油三酯及糖化血红蛋白偏高，2018-05-16 血常规：白细胞(WBC)6.49×10^9/L，中性粒细胞比率(GR)0.6050，血小板(PLT)273.00×10^9/L，血 红蛋白(HGB)123G/L。甲功三项：游离T3(FT3)4.20pmol/L，促甲状腺素(TSH3UL)0.829uIU/ml，游离甲 状腺素(FT4)13.16pmol/l。2018-05-16 糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白(HbA1c)6.9%↑。生化：总 蛋白(TP)60.1g/L↓，肌酐(CREA)84μmol/L，总胆固醇(CHO)3.97mmol/L，甘油三脂(TG)2.02mmol/L ↑，钾(K)3.98mmol/L，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)34.3g/L↓，同型半胱氨酸(HCY)11.2μmol/L。床 旁心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位。2018-05-16 乙肝两对半定量：乙型肝炎病毒表面抗 原(HBsAg)< 0.05IU/mL，抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体(Anti-HBsAb)26.17IU/mL↑，抗乙型肝炎病毒 核心抗原抗体(Anti-HBcAb)3.17S/CO，抗乙型肝炎病毒e抗原抗体(Anti-HBeAb)2.14S/CO，乙型肝炎病 毒e抗原(HBeAg)0.29S/CO。粪便常规未见明显异常。CYP2C19基因型检测：CYP2C19(1/2)+。胸部正、 侧位：心肺膈未见异常。2018-05-18 OGTT：空腹血糖（GLU)4.37mmol/L。餐后两小时血糖(2hGLU) 9.86mmol/L↑。腹部彩超：肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常。颈部血管颈动脉：双侧颈动 脉硬化并斑块形成。肌电图：未见肯定周围神经损害。2018-05-22 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)： 1、双侧放射冠及半卵圆中心多发缺血灶，脑萎缩。 2、左侧后交通开放，大脑前动脉共干。 2018-05-21 匹兹堡睡眠指数 1分（少数方面有困难）；汉密顿抑郁 5分（没有抑郁）；汉密顿焦虑：3分（没有焦虑）；MMSE 30分（正常）；90项症状 101分（躯体化）。动态心电图：1.窦性心律；2. 偶发房性早搏，见房早成对出现，短阵房性心动过速；3.偶发室性早搏。
诊断 处理
出院诊断：1.后循环缺血 2.高血压病 3级 很高危组 3.睡眠障碍 4.糖耐量异常 5.高甘油三酯 血症 6.双侧颈动脉硬化 7.心律失常 偶发房性早搏 偶发室性早搏 予调控血压，抗血小板聚 集、稳定斑块、改善睡眠、神经营养、改善心肌循环、调整心律及磷酸肌酸钠注射液营养心肌 对症支持等治疗。
发布于 18-04-30 00:10