一例肝硬化病历分享讨论-医联

主诉病史

患者梁某某,男性, 50岁,因“乏力、食欲减退 2年腹胀 3月加重 3天”入院。 2年前无诱因出现乏力、食欲减退,当时无腹痛、腹胀、腹泻,无呕血、黑便、黄疸不适,未引起注意,自觉上述症状逐渐加重, 3月前患者自觉腹胀,四肢浮肿,曾到当地中医诊所就诊,于中药水煎服,具体不详,效果欠佳。近 3天自觉上述症状加重,故来我院门诊就诊,门诊拟“肝硬化失代偿期”收入我科,发病以来,胃纳差,小便少许减少,日均 600~700ml,大便一天两次,量约 200g ,色黄,质软,非陶土样,夜间睡眠差,体重近期少许增加。既往乙肝病史10年余。

查体辅查

腹围 110cm 神志清, 无扑翼样震颤,肝病面容,四肢见色素沉着,前胸面颈部见数枚蜘蛛痣,双手见肝掌,全身皮肤黏膜巩膜黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,唇无发绀,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音,心率 100次 /分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。患者直立时下腹部饱满,仰卧时腹部两侧膨隆呈蛙腹状,见脐疝,无腹型及胃肠蠕动波,见腹壁静脉曲张,脐以上腹壁静脉血流方向向上, 脐以下腹壁静脉血流方向向下, 脐周静脉呈海蛇头样, 脐周静脉可闻及静脉连续性蠢蠢声,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝肋下 3cm 可触及,质硬,表面欠光滑,脾脏轻度肿大,莫菲氏征阴性,液波震颤阳性,移动性浊音阳性,肝上界位于右侧锁骨中线第五肋间,肝区轻叩痛,双肾区无叩痛,肠鸣音 3次 /分。四肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力正常,肌张力不高,生理发射存,病理放射未引出。

诊断处理

①完善相关检查(三大常规、 AFP 、 CEA 、 B 超(肝脏) 、上腹部 CT 、胸片、心电图等) ②限制钠的摄入; ③利尿消肿:螺内酯、氢氯噻嗪或速尿; ④肝细胞保护药:肝泰乐、甘利欣; ⑤降低细胞毒作用:熊去氧胆酸; ⑥营养支持:维生素 B 维生素 C 维生素 E ⑦必要时于 α—干扰素抗病毒; ⑧维持水电解质平衡、预防出血及肝性脑病。

随访讨论

肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未进展至失代偿期前予以消除，则病变可趋静止，相对于病毒性肝炎肝硬化和隐源性肝硬化好。Child-Pugh分级与预后密切相关，A级最好，C级最差。死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合征、食管=胃底静脉曲张破裂出血等并发症。肝移植的开展已明显改善了肝硬化患者的预后。