主诉 病史

患者男，41岁，因“呕吐鲜红色胃内容物伴解黑便1天”由急诊拟“呕血查因”入院。 患者1天前食用粗糙食物后出现呕吐鲜红色胃内容物，先后共呕4次，前2次为鲜红色血液，之后2次夹有食物残渣，4次量大约为50ml、300ml、50ml、50ml，第2次呕吐时伴有头晕、四肢乏力、全身汗出，无发热恶寒，无晕厥，无胸闷心悸，遂至石井人民医院就诊，予输注A型Rh（+）红细胞悬液2U，输注后患者症状未见明显好转，期间解柏油样大便3次，第1次量约250ml，之后2次量约50ml，遂至我院急诊就诊，查血分析示：白细胞总数：9.3E+9/L，中性粒细胞百分数90.4%，血红蛋白量99g/L，血小板总数36E+9/L。凝血四项：PT 16.3秒。生化八项：钠136.2mmol/L，总钙2.01mmol/L，尿素7.94mmol/L，葡萄糖6.83mmol/L。感染四项：HBsAg（+）。急诊予输注A型Rh（+）红细胞悬液2U，及新鲜冰冻血浆400ml，并予收缩内脏血管止血、抑酸护胃、补液扩容等对症治疗后，患者头晕、四肢乏力症状好转，未再出现呕血。 入院症见：病人神清，精神疲倦，面色苍白，四肢乏力，暂无呕血及解黑便，伴头晕、心慌，有恶心感，嗳气，无恶寒发热，无腹胀腹痛，纳眠差，今日解柏油样大便3次，小便正常。

查体 辅查

入院查体：体温：36.7℃，脉搏：80次/分，呼吸：19次/分，血压：110/61mmHg。发育正常，营养良好，贫血面容，神志清楚，精神状态较差，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，腹部无包块。肋下可触及肝脏、脾脏，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音活跃。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 辅助检查：2016-8-22我院血分析：白细胞总数：9.3E+9/L，中性粒细胞百分数90.4%，血红蛋白量99g/L，血小板总数36E+9/L。凝血四项：PT 16.3秒。生化八项：钠136.2mmol/L，总钙2.01mmol/L，尿素7.94mmol/L，葡萄糖6.83mmol/L。感染四项：HBsAg（+）。 胃镜：食管胃底静脉曲张；胃黏膜贫血征。

诊断 处理

西医诊断：1.肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血 2.乙型肝炎后肝硬化失代偿期 患者入院后反复呕血及便血，已输注血小板，以注射用生长抑素收缩血管，予以注射用艾司奥美拉唑钠护胃抑酸止血，甲磺酸左氧氟沙星氯化钠注射液、奥硝唑氯化钠注射液抗感染，凝血酶冻干粉、注射用血凝酶止血，注射用还原型谷胱甘肽钠护肝解毒，马来酸恩替卡韦片抗病毒，另予补液扩容、补充电解质及能量等对症治疗等对症处理。患者目前病情不稳定，密切关注患者症状及生命体征，必要时行急诊内镜下治疗或送外科行手术治疗。

随访 讨论

患者不愿行内镜下曲张静脉套扎术及组织胶注射止血，更不愿行脾切术，血小板低，预后不佳。