主诉 病史

男性，82岁 主诉：因“发作性胸痛6个月，发热2天，突发咯血、呼吸困难1天” 既往史： ①患者6个月前因急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）行冠脉造影结果为三支病变，并植入Medtronic Resolute支架两枚，术后规律服用阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d。 ②2天前患者中午进餐后（较油腻）突发寒战、发热、恶心、呕吐（有胆管结石病史）. ③急诊时血压140/100mmHg，心率135次/分，血红蛋白 141g/L，白细胞 15.46×109/L，中性粒细胞 87.3%，心电图检查见V2-V6导联T波高尖，查TnI 21.17ng/ml。

查体 辅查

双肺呼吸音弱，心腹未见明显异常 胸部CT（如下图所示）：咯血后胸部CT平扫见双肺弥漫性磨玻璃影（弥漫性肺泡出血）

诊断 处理

诊断：急性心肌梗死、胆道感染 治疗及结果： ①在继续原剂量阿司匹林及氯吡格雷的基础上先后予速碧林0.4ml一次及磺达肝癸钠抗凝0.5ml一次，以及阿托伐他汀调脂稳定斑块及抗感染等治疗。 ②当晚患者持续干咳，偶咳血丝，未处理，次日中午突然咯鲜血约30ml，随后咳粉红色泡沫样痰，伴严重呼吸困难，双肺广泛湿啰音，血气示氧分压42mmHg，胸片双肺弥漫浸润影，考虑急性左心衰。 ③予坐位储氧面罩吸氧、吗啡、呋塞米静脉注射、硝酸异山梨酯泵入，并停用抗血小板抗凝治疗，1天内呼吸困难好转，胸片肺浸润影显著减少，收住CCU。 CCU诊疗及结果 ①入CCU后观察咯血量逐渐减少，遂恢复阿司匹林及氯吡格雷，未加用抗凝药物，超声心动测量左室射血分数30%，N末端前体脑钠肽19646pg/ml。但2日后再次反复咯血，颜色鲜红，伴Ⅰ型呼吸衰竭。

随访 讨论

此病例中，患者高龄，心梗并心衰，GRACE评分高危，相应药物治疗后出现肺泡弥漫性出血，是何原因所致？该如何治疗呢？ 该患者出现肺泡弥漫性出血的病因是什么？ 弥漫性肺泡出血是一种能够在短时间内危及生命的急症，特指肺微循环（肺泡毛细血管、小动脉及小静脉）出血，而非肺实质和支气管循环出血。该患者80岁高龄，以急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）来院诊治，病程中出现急性左心衰，GRACE评分237分，CRUSADE出血风险评分46分，属于高危人群，接诊医生给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板及低分子肝素治疗后，出现了弥漫性肺泡出血，停用停用相关药物咯血则很快减轻至消失，在除外了系统性血管炎、肺出血肾综合征等引起肺泡出血的常见原因后，考虑心衰使肺微循环压力增高，在此基础上合用抗血小板、抗凝药物导致肺泡出血。 该患者的治疗方法是什么？ 心力衰竭及肺泡出血都可以出现严重的呼吸窘迫，加之胸部X线表现相似，因而出现弥漫性肺泡出血时很容易被误诊为急性肺水肿而延误治疗，导致病死率高达29%-50%。对于出血严重者建议早期行纤维支气管镜检查。治疗上以呼吸支持为主，应立即停用抗凝及抗血小板药物。