分享一个典型的心衰病例！-医联

主诉病史

马某，男，37 【主诉】心悸、气短三年于劳累后加重，休息能缓解。【病史】一年余每上二楼即心悸、气短加重，未介意。一周前畏冷，身体不适，发热38℃左右，咳嗽，咯黄痰，无胸痛。近五天来夜间不能平卧，咳嗽加重，三天来下肢浮肿，一周来食欲减退，恶心，腹胀，睡眠差，大便正常，尿量少。【既往史】无关节痛史，平时冬季容易感冒。

查体辅查

【体检】神志清楚，半卧位45°，两颊潮红，唇微绀，呼吸20次/分，体温38℃，血压16/10.7Kpa(120/80㎜Hg)，头部器官除咽红外大致正常，颈部软，颈静脉怒张，甲状腺不大，气管正中，心叩诊向左下扩大，心尖部有Ⅲ级收缩期吹风样杂音向左下传导及舒张期隆隆样杂音，心律不齐，心音强弱不等，120次/分，P2>A2，主动脉第二听诊区可听到舒张期杂音，两肺底部可闻湿性罗音，以左下为著，腹软，肝肋下3㎝，有压痛，肝颈静脉回流试验（+），脾未及，下肢有可凹性水肿。化验：血色素100g/L，白细胞12×109/L，血沉200㎜/1h(Weslerqrqam法)。尿常规：尿蛋白（-），红细胞10个/HP，上皮细胞少量（HP）

诊断处理

【诊断】 1风心病二尖瓣狭窄与关闭不全并发心房纤颤，2心衰（心功能四级）3活动性风湿【诊断依据】 1心悸、气短劳累后加重，休息能缓解2夜间不能平卧，下肢浮肿，尿少。半卧位45°，两颊潮红，唇微绀3心叩诊向左下扩大，心尖部有Ⅲ级收缩期吹风样杂音向左下传导及舒张期隆隆样杂音，心律不齐，心音强弱不等，120次/分，P2>A2，主动脉第二听诊区可听到舒张期杂音，两肺底部可闻湿性罗音，以左下为著，肝肋下3㎝，有压痛，肝颈静脉回流试验（+），下肢有可凹性水肿。4发热，咽红，血色素100g/L，白细胞12×109/L血沉200㎜/1h尿蛋白（-），红细胞10个/HP，上皮细胞少量（HP）是活动性风湿的诊断依据【治疗】 1卧床休息，宜进食易消化和富有营养的饮食。2抗感染治疗，首选青霉素3纠正心衰4控制和消除房颤。