主诉 病史

主诉:突发胸闷，活动时憋喘1天。  现病史:患者于1天前无明显诱因出现左侧胸痛、胸闷，活动后轻度喘憋，无呼吸困难，不伴咳嗽、咳痰，无发热。因胸闷呈进行性加重，今来院就诊，收治入院。 既往右侧气胸手术史。其他无异常。

查体 辅查

.查体：中年男性，发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官无畸形。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸部无畸形，无皮下气肿症，左胸部叩鼓音，右胸部叩清音，听诊左肺呼吸音低，右肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心音有力，各瓣膜区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。双肾区无叩痛，听诊肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱四肢无畸形，活动无障碍。 4.辅助检查:2018-05-01 胸部CT平扫(256):慢支并感染、双肺大泡、肺气肿左侧液气胸双肾结石左肾低密度灶，考虑囊肿请结合临床并与原片对比。胸部CT图片如下:

诊断 处理

鉴别诊断: 1.左侧液气胸; 2.慢支并感染 3.双肺大泡 4.肺气肿  1.肺大疱：局限性、包裹性气胸可与张力性肺大疱混淆，既往有肺大泡病史及CT检查均有助于诊断。 2.急性心肌梗死：因胸痛、呼吸困难或合并休克可误诊为急性心肌梗死。但该病多有高血压和（或）冠心病病史，查体有心音性质及节律改变，无气胸体征，不能区别时应先行床边心电图或胸片检查。 3.急性肺栓塞：虽有呼吸困难或休克，但常有发热、咯血、血白细胞升高及栓子来源的基础疾病，而无明显气胸体征，胸片上无气胸而有肺栓塞的特征表现。 4.外伤性血气胸：病人有胸部外伤史，伤后感右胸部疼痛，咳嗽或转动身体时明显，胸部X片有明显肋骨骨折及血气胸表现。本病人无外伤史，可排除之。 5.肋骨骨折：有胸部外伤史，病人多有疼痛，较剧烈不敢深呼吸或咳嗽。胸部X线可见有骨折征象。本病人尚未发现有肋骨骨折，尚需及时复查排除。 治疗:入院后完善检查，立即予以胸腔闭式引流排气。并于2018年5月7日上午在全麻单孔胸腔镜下行多发肺大泡切除术。手术方式如下描述: 常规使用 30°5 mm胸腔镜，高清显示（STORZ）；内镜电勾、超声刀；弯曲吸引器；可旋转头直线切割缝合器 （ENDO GIA，Covi di en；FLEX，Johnson & Johnson）；切口保护套；内镜弯钳、内镜直角钳、内镜剪刀，常规手术器械等；根据病变位置取腋前线第4或者第5肋间为手术操作孔，根据病变性质及大小设定2-3cm切口，切口选择肋骨上缘，垂直进入胸腔，避免在皮下或者肌肉下潜行，影响器械操作。用卵圆钳分开肌肉、肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，用手指探查，首先探查胸腔，观察胸腔内有无广泛致密粘连，确定病变部位、与周围器官毗邻关系，肺门解剖及纵隔淋巴结肿大情况。手术过程如下图所示:

随访 讨论

胸腔镜的创立给胸外科带来了巨大的变革,胸腔镜手术的完善和手术技巧的成熟,以及人们对于胸部手术术后恢复和切口美观等方面的要求越来越高,胸腔镜手术的微创治疗理念正逐渐深入人心，胸腔镜手术已经成为胸外科手术的重要发展方向。电视胸腔镜手术 作为胸部微创手术的新兴代表，与传统开胸手术十几公分的切口相比，胸腔镜手术只需要在患者胸部相应部位切开数个1-2cm左右的小切口，具有术中无需牵拉肋骨、切口少、创伤小、出血少、术后瘢痕小、全身反应炎症轻、疼痛轻、并发症少、恢复快、住院时间短、胸壁肌肉活动不受明显影响等优点，且其住院费用并不多于传统开胸手术，而单孔胸腔镜的手术方式更是将切口的微创应用到了极致，最大程度的满足了患者对于胸部手术切口的美观化要求，目前已被广泛应用于诊治各种胸腔疾病。 通过单孔胸腔镜治疗胸部疾病的临床应用，我们对其优缺点总结如下:主要优点：1. SPVATS 在 VATS的基础上把微创发挥到了极致，把传统的三切口或四切口的手术切口变成一个3～4cm手术切口，使得伤口更加美观，创伤更小、瘢痕更小；2.通过单孔器械的应用，SPVATS 操作方便，在最小的创伤、痛苦及生理干扰下，治疗纵隔肿瘤、肺部良性肿瘤、肺癌根治是安全、有效、可行的。3.患者术后恢复快，无论从患者身体及心理都容易接受，且缩短引流管留置时间及总住院时间，减少总的住院费用，值得进一步临床推广。4.视野与器械保持在同一矢状面及投射面，既保留了视觉纵深，又容易判断操作距离，类似于传统开胸操作。但是，单孔cVATS仍然存在许多缺陷及不足之处；1.单孔环境下，腔镜及所有操作器械均从一个口进出，存在器械之间的相互干扰。肺暴露欠佳，器械需要反复交换进出，对于初学者胸腔镜者明显增加手术时间。严重粘连和术中大出血在单孔环境处理比较棘手。缺少一个额外的直线切割器的入路，影响动脉、静脉、支气管的处理。2.单孔肺段切除时要求术者精确掌握段支气管和动脉间的关系以及可能出现的解剖异常。确定和处理肺段之间的平面，阻断相应的段支气管后需要麻醉师进行术侧通气进行区分。3.对于左、右隆突下淋巴结清扫较困难且风险大，需要术者对器械及相关解剖相当熟悉，需与扶镜手配合默契，并具有前期胸腔镜的临床经验。4.对于实体瘤较大的肺叶或者全肺标本取出较困难，往往需要延伸切口才能将标本取出，且容易造成标本挤压，影响病理科医生诊断。5.学习曲线周期长. 因此，在单孔胸腔镜特殊条件下，病例的选择尤其重要，要根据术者的经验、水平选择病例。肺良性疾病是单孔胸腔镜的最佳适应证，尤其是气胸或孤立性肺内小结节或肿块，适合初学者应用；单孔肺叶切除术，病例选择范围相对较小，只有当术者对器械及手术操作相当熟悉并且对局部解剖充分掌握方可选择；对于双肺下叶周围型肺癌且肺叶裂发育好的患者可以考虑。因此，建议初学者先应用传统胸腔镜进行简单的胸部疾病手术，对器械及相关解剖熟悉后，可逐渐减少切口，根据自己的经验及患者情况，最终达到“个体化”和更“微创化”治疗。