疱疹性口腔炎-医联

主诉病史

患儿，男，3岁11月，以“发热6天”为主诉入院。病史；6天前患儿无明原因出现发热症状，热峰39.5℃，热型不规则，伴单声咳嗽，无其他不适表现。至当地诊所就诊，给予口服“布洛芬”等药物治疗，效差，患儿体温时有反复，且于3天前发现口腔内出现大量灰白色疱疹。今日为进一步诊治来我院就诊，门诊以“疱疹性口腔炎”收住院。患病来，神志清，精神、饮食、睡眠差，大、小便正常。

查体辅查

查体：T：38.9℃;P:120次/分;R:30次/分;Wt:17.0Kg。神志清楚，精神差，营养中等，发育正常，无脱水貌，自主体位。皮肤粘膜色泽正常，弹性良好，皮下脂肪适中，四肢末端暖，无皮疹、皮下出血及水肿。未触及肿大淋巴结。头形正常，前囟已闭，颅缝已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈正常，舌正常，口唇内侧、舌面、咽腭弓及咽后壁等粘膜处可见大量的灰白色疱疹，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺正常。胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音、喘鸣音、哮鸣音、细湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位置位于左第四肋间，无震颤，心界大小正常，心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，触诊柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及肿大，叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱及四肢无畸形，关节无红肿、强直、水肿，活动度可。神经反射：克氏征阴性，布氏征阴性，巴彬斯基征阴性。辅助检查：血常规：WBC：15.1×109/L,N：68.7%,L：25.7%,M：5.6%，RBC：4.21×1012/L，HB：111g/L，PLT：112×109/L。CRP：12.5mg/L。心肌酶提示：肌酸激酶 139 U/L、肌酸酶同功酶 42 U/L、a-羟丁酸 148 U/L、缺铁修饰白蛋白 60.1 U/ml、乳酸脱氢酶 188 U/L。查肺炎支原体-IgM 阴性、肺炎支原体-IgG 阴性.

诊断处理

诊断：1. 疱疹性口腔炎 2. 心肌损伤治疗计划：①抗感染治疗：美洛西林抗感染、阿糖腺苷抗病毒、热毒宁清热解毒，②对症治疗：磷酸肌酸钠注射液营养心肌治疗，③完善相关检查。④患儿免疫力低下，注意病房消毒，定时紫外线治疗，防止交叉感染。