左上肢肢体乏力1小时余-医联

主诉病史

主诉:左上肢肢体乏力1小时余。现病史:患者于1小时余前看电视时突发左侧上肢肢体乏力，表现为左上肢持续抬举时掉落，但仍可抬举持物，但感觉较右侧上肢差，伴左侧上肢肢体麻木，麻木持续约数十分钟后缓解，伴头胀不适，自测血压180/90mmHg,余肢体无不适，行走如常，无言语不清，无视物模糊，无黑朦，无饮水呛咳，为行进一步治疗遂至我院急诊就诊，急诊以“肢体乏力查因：脑梗死？”收入我科，患者自起病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。既往有高血压病史10余年，最高血压为180/100mmHg，长期口服“倍他乐克 12.5mg 1/日”“厄贝沙坦片 1/2片 1/日”控制血压，血压控制在130/80mmHg。 3年前因“反复胸闷3天”于我院心内三科就诊，行冠脉造影检查提示：左主干未见狭窄，左前降支近段见局限性狭窄约60%，累及第一对角支开口，第一对角支开口处狭窄约40%，左回旋支未见狭窄，远端血流TIMI 3级。右冠近段见局限性狭窄约50%，远端血流TIMI 3级。根据冠脉造影结果明确冠心病二支血管病变心绞痛型诊断，现长期口服“波立维 1/2片 1/日”“可定 1/2片 1/日”“万爽力 1片 3/日”。 2008年因“右眼视物不清11天”于我院住院，诊断为“脑供血不足”。因骨质疏松腰椎压缩性骨折多年（具体不详）。既往史:平素身体良好，4年前因“黑便”至外院就诊，诊断“消化性溃疡”，后未再出现呕血、黑便等不适。有慢性乙型肝炎病史，长期在“中山三院”定期复诊，规律口服“替比夫定 1/日”抗病毒治疗，“五酯片 3片 3/日”护肝治疗。否认、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力粗测正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=2：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，左侧上肢肢体肌力Ⅴ-级，余肢体肌力Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），双上肢掌颌反射（+），上、中、下腹壁反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock（+）、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。暂无。诊治经过：入院后完善相关检查：N末端B型钠尿肽原(NTBNP)188pg/ml↑。2017-11-13 血常规：红细胞(RBC)3.53×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)99G/L↓。2017-11-13 凝血五项：纤维蛋白原测定( Fib)4.01g/L↑。2017-11-13 ,急肝功8,急肾功4,急血糖,急离子7,急心功5,急CRP,急血脂4,急BNP：血清铁(干式)(Fe)5.6μmol/L↓，门冬氨酸氨基转移酶(AST)64U/L↑，白蛋白(ALB)37.3g/L↓，葡萄糖( GLU)6.68mmol/L↑，无机磷(P)0.90mmol/L↓，低密度脂蛋白(LDL)1.01mmol/L↓，N末端B型钠尿肽原(NTBNP)188pg/ml↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT)41U/L↑。2017-11-13 ,术前感染五项：乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)> 250.00IU/mL。粪常规、HCY、尿常规、肿瘤标记物、糖化血红蛋白未见明显异常；2017-11-14 CD3/CD4/CD8/CD45计数（神内专用）：辅助性T细胞(CD3+CD4+T)48.84%↑。2017-11-14 ,游离甲状腺素(FT4),促甲状腺激素(TSH),游离T3(FT3),游离甲状腺素(FT4),促甲状腺激素(TSH)：促甲状腺素(TSH3UL)6.524uIU/ml↑。2017-11-13 心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位。2017-11-14 胸部正、侧位;：1、双肺、膈未见异常。2、左下纵隔淋巴结钙化。3、心影稍增大。4、胸、腰椎骨质疏松，胸6、8、12、腰1、2、3椎体不同程度压缩变扁，建议进一步检查助诊。 2017-11-13 头颅CT平扫;：脑萎缩；左侧上颌窦炎。2017-11-15 颅脑磁共振增强血管成像(MRA);： 1、右侧额叶急性腔隙性梗死灶；双侧额顶叶皮层下、右侧枕叶内侧及右侧小脑半球多发缺血灶；轻度脑白质变性；脑萎缩。2、双侧上颌窦、筛窦炎（轻度）。3、脑动脉硬化；右侧椎动脉较细，颅内段明显。2017-11-16 彩超心脏结构及功能：微量AR，升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低微量MR，左房大，左室壁增厚，左室舒张功能减低微量TR。2017-11-16 彩超腹部：肝囊肿。肝左叶高回声结节。胆、脾及胰腺未见明显异常。双肾未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。绝经后子宫。2017-11-15 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1、右侧额叶急性腔隙性梗死灶；双侧额顶叶皮层下、右侧枕叶内侧及右侧小脑半球多发缺血灶；轻度脑白质变性；脑萎缩。2、双侧上颌窦、筛窦炎（轻度）。3、脑动脉硬化；右侧椎动脉较细，颅内段明显。2017-11-18 上腹部CT血管造影(CTA);：1、肝左叶血管瘤；肝左叶囊肿、左肾囊肿。2、所见双肺慢性支气管炎改变，桶状胸；左侧乳腺外下象限片块状稍高密度影，建议必要时MR进一步检查，左侧乳腺外下象限斑点钙化灶。3、腹主动脉硬化并管壁多发钙化灶；左肾动脉提前分支。4、T12、L1压缩性改变。请结合临床。

诊断处理

出院诊断：1.右侧额叶急性腔隙性梗死 2.高血压3级很高危组 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能2级 4.慢性乙型病毒性肝炎 5.脑动脉硬化 6.肝左叶血管瘤 7.肝左叶囊肿 8.左肾囊肿 9.胸腰椎多节段压缩性骨折入院后予以注射用血栓通+红花口服液）改善循环、（硫酸氢氯吡格雷片）抗血小板聚集、（单硝酸异山梨酯片+盐酸曲美他嗪片）改善心肌功能、（厄贝沙坦片+酒石酸美托洛尔片）降血压、（甲钴胺注射液+维生素B1片+维生素B6片）营养神经、（瑞舒伐他汀钙片）降脂稳斑、（替普瑞酮胶囊）保护胃黏膜、（雷贝拉唑钠肠溶胶囊+瑞巴派特片）护胃、（甘草酸二铵肠溶胶囊）护肝、（密固达）改善骨质疏松等对症处理