主诉 病史

患者女性，48岁，4年前因发现左小腿肿物行左胫骨病灶穿刺活检术，病理示未见肿瘤成分。随访观察，未行特殊治疗。2个月前患者出现左腕部肿胀，无疼痛及活动受限。

查体 辅查

查体发现肿物活动度差，边界不清，无明显压痛。胫腓骨X线片显示双侧对称的胫骨上段骨硬化。全身骨显像显示头颅及四肢骨多发对称性分布的摄取放射性明显增强（图1）。本例患者入院后行左尺骨病灶穿刺活检术，病理显示穿刺标本骨梁间可见弥漫成片状分布的泡沫状组织细胞，符合富含组织细胞的肉芽肿性病变（图2）。免疫组织化学显示CD68（+）、CD163（+）、CD1a（-）、S-100（-）（图3）。结合临床病变多发，诊断为类脂质肉芽肿病（ECD）。该患者病程长，仅表现为多发骨侵犯，未见疾病进展至累及其他系统，定期随访骨骼及其他系统情况未行治疗干预。

诊断 处理

随访 讨论

1930年ECD首先由Jakok Erdheim和William Chester以“类脂质肉芽肿病”描述。1972年，HerryJaffe再次报道该病时，将其命名为“Erdheim-Chester病”。ECD临床表现多样，往往累及多系统。骨侵犯是其主要特点，最常累及股骨远端、胫骨近端及远端，表现为双侧对称的骨干或干骺端骨硬化。患者亦可有中枢系统、眼窝、腹膜、肾脏、肺脏、心血管系统、皮肤的累及，表现为尿崩症、眼球突出、肾积水、肾性高血压、咳嗽、呼吸困难、心包及主动脉周围间质增厚，进而造成心力衰竭，亦有以黄瘤为表现的皮肤累及等。 患者的预后常与内脏浸润程度有关，中枢神经系统、心血管和肺脏累及分别是预后的独立风险因素，并且治疗效果不佳。影像学X线平片显示双侧对称的骨硬化，全身骨显像显示四肢对称的放射浓聚摄取。CT、MRI可提示相关脏器的累及情况，如肾周脂肪浸润的“hairy kidney”表现、胸腹主动脉周围间质增厚的“coated aorta”表现等。诊断ECD时，需临床、影像和病理相结合。Haroche等制定了诊断ECD的标准：1）黄瘤肉芽肿的泡沫细胞浸润，免疫组织化学染色CD68（+）、CD1a（-）的特征性组织学表现。2）双侧对称的长骨骨干和干骺端的皮质硬化，全身骨显像显示四肢长骨末端的对称放射浓聚摄取。 糖皮质激素、细胞毒性药物（如长春花碱）、免疫抑制剂（如环磷酰胺）代表了治疗的里程碑。干扰素-α作为治疗ECD的一线用药，被证实能延长患者总生存期。应用阿那白滞素、英夫利昔治疗，预后较好。ECD患者的活检标本及外周血中发现的BRAFV600E突变表明该病是克隆性疾病，BRAFV600E突变造成BRAF蛋白第600位点谷氨酸将缬氨酸替代，导致丝氨酸/苏氨酸激酶构象改变，激活了RAS-RAFMEK-ERK途径，进而促进了细胞的增殖。而BRAF抑制剂威罗菲尼在该病中应用取得的积极疗效表明，BRAF突变在疾病发生发展中具有重要作用。 对于无症状的患者，缓解性的治疗是没有必要的。确诊后定期、全面的复查尤为重要。ECD患者应每3个月复查局部CT或MRI，病情平稳后可每6个月复查。并且，ECD患者应每3～6个月复查FDG-PET。继续密切地定期随访本例患者局部和全身情况，如出现其他系统累及应给予治疗干预。