漏诊肾上腺嗜铬细胞瘤的麻醉处理-医联

主诉病史

患者，男，63岁，身高175 cm，体重68kg。

查体辅查

因“不完全性肠梗阻”在外院诊治，期间CT检查发现“左肾上腺区肿块，大小7.5 cm×4.1 cm×4.5 cm”，转入我院，拟在全身麻醉下行后腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。患者自述有高血压病史，只服用珍菊降压片控制血压，效果满意；否认恶性高血压发作及伴有心悸、头晕等症状。临床考虑肿瘤为无功能性，所以未做24h血、尿儿茶酚胺及其代谢产物浓度测定。患者入室常规监测NIBP135/80 mmHg，HR80次/分，SpO296%。开放左上肢外周静脉，右侧桡动脉穿刺置管行有创动脉压监测。

诊断处理

麻醉诱导采用阿托品0.5mg、咪达唑仑2mg、舒芬太尼25μg、依托咪酯20mg、罗库溴铵50mg。注药后面罩控制通气期间，放置导尿管时发现BP突然上升，在30s内最高升至280/160mmHg，HR108次/分。立即给予乌拉地尔15mg、丙泊酚60mg，SBP缓慢降至240mmHg，再次给予乌拉地尔25mg、丙泊酚50mg，SBP降至100mmHg时插入气管导管，连接麻醉机行机械通气，VT500ml，RR15次/分，I∶E＝1∶2。插管即刻SBP升至180mmHg，5min后持续下降至80mmHg，紧急配备去氧肾上腺素，至SBP降至30mmHg，HR100次/分，给予去氧肾上腺素50μg。2min后SBP升至50mmHg，再予去氧肾上腺素50μg，5min内SBP最高至250mmHg。至此考虑患者可能为嗜铬细胞瘤，再次告知家属麻醉手术风险并重新签署知情同意书；并行颈内静脉穿刺，迅速扩容，配备去甲肾上腺素、酚妥拉明、硝普钠等血管活性药物。期间采用七氟醚吸入、丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵持续泵注维持麻醉，SBP控制于90～120mmHg，历时45min，输入晶体500ml，胶体1000ml，开始手术。手术开始至结扎肾上腺静脉历时65min，SBP波动于120～240mmHg，CVP15～18 cmH2O，HR70～105次/分。在牵拉、刺激肾上腺时血压急剧升高。采用硝普钠0.2～0.6μg·kg-1·min-1泵注、酚妥拉明0.5～3mg/次降压；心动过速给予艾司洛尔20mg/次。输入晶体1000ml。结扎肾上腺静脉至手术结束历时80min，此期循环表现为低血压。结扎肾上腺静脉即刻，SBP从165mmHg骤降至60mmHg，CVP从18 cmH2O骤降至2 cmH2O，HR从110次/分降至90次/分。通过加速扩容，给予去甲肾上腺素20μg/次及0.5～2μg·kg-1·min-1持续泵注提升血压。25min后CVP升至8 cmH2O，BP渐趋稳定，减慢去甲肾上腺素泵注速率并加深麻醉。30min后循环稳定，停用去甲肾上腺素。此阶段输入胶体500ml，少浆血600ml，血浆350ml。手术结束时BP130/80mmHg，HR110次/分，CVP11 cmH2O，手术出血量500 ml，尿量1000ml。20min后清醒拔除气管导管。术后72h随访，患者生命体征平稳，无麻醉及手术并发症。术后病理报告：肿块大小7.5 cm×5 cm×3.2 cm，左肾上腺嗜铬细胞肿瘤，侵犯到包膜外，生长活跃，有恶性倾向。