主诉 病史

患者男,60岁。 因“行走不稳8月余”入院。 现病史:患者8月前无明显诱因出现行走不稳,逐渐加重,可站立,无双下乏力,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,于外院行头颅CT示双侧额叶腔梗,双侧侧脑室旁轻度脑白质病,小脑萋缩。未特殊治疗,今日患者为求进一步诊治,来我院门诊就诊,门诊以“行走不稳原因待查?”收入我科  自发病以来,患者神志清,精神尚可,食欲一般,睡眠欠佳,大小便基本正常,体重无明显变化  既往无特殊

查体 辅查

查体:T:36.9OC,P:68次/分,R:18次/分,BP:131/84mnH神志清楚,查体合作,面容:正常,淋巴结:全身浅表淋巴结未见肿大。心率68次/分,心律齐,心音正常,杂音:各瓣膜区未及杂音。腹部外形:腹部外形正常,腹部触诊:全腹柔软,压痛及反跳痛:压痛和反跳痛阴性,包块:腹部未触及包块,肝:肝脏肋下未触及,脾:脾脏肋下未触及。双下肢无水肿。  神经内科查体:神清,语利。颅神经(-)。颈软,四肢肌力、肌张力正常,键反射对称存在,病理征(-)。感觉系统检查无明显异常。共济运动正常。 Kernig征(-) 

诊断 处理

初步诊断 腔隙性脑梗塞 诊疗计划 1、完善血、尿常规、肝肾功能等检查 2、给予营养神经、复方曲肽注射液等对症支持治疗; 3、密切观察病情变化,根据病情及时处理。

随访 讨论

鉴别诊断 与继发性震颤麻痹综合征相鉴别:(-)脑血管性震颤麻痹综合征:多发生在腔隙梗塞成急性脑卒中之后,有高血压、动脉硬化表现以及锥体束征、假性球麻痹等,颅脑CT检查有助诊断。（二）脑炎后震颤麻痹综合征:病前有脑炎历史,见于任何年龄,常见动眼危象(发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛),皮脂溢出,流涎增多。(三)药源性震颤麻痹综合征:有服用吩噻嗪类等抗精神病或萝芙木类降压药等病史,在不同环节干扰了儿茶酚胺的代谢而引起的,停药后症状消失。(四)中毒性震颤麻痹综合征:主要依据中毒病诊断,如病前有一氧化碳中毒等病史。  与各种原因引|起的震颤相鉴别:(一)特发性震颤,震颤虽与本病相似,但无肌强直与运动徐缓症状,可有家族遗传史,病程良性,少数或可演变成震颤麻痹。(二)老年性震颤:见于老年人,震颤细而快,于随意运动时出现,无肌强直。(三)意症性震颤:病前有精神因素,震颤的形式、幅度及速度多变,注意力集中时加重,并有癔症的其它表现。  与伴有震颤麻痹症状的某些中枢神经多系统变性病相鉴别:如肝豆状核变性,原发性直立性低血压,小脑桥脑橄榄萎缩症等。这些疾病除有震颤麻痹症状外,还具有各病相应的其它神经症状,如小脑症状、锥体束征、眼肌麻痹等