主诉 病史

患者女性，61岁，因“反复皮肤红斑伴瘙痒，肝功能异常1年余”于2015年10月21日至上海中医药大学附属曙光医院住院治疗。2014年8月患者无明显诱因出现全身皮肤瘙痒、发红，斑丘疹，自颜面开始，渐至背部及双侧上肢，额部满布皮屑（图1），遂就诊于他院皮肤科，行皮肤活组织检查示：（背部）真皮内胶原增殖，上中部细血管周围小片状淋巴结细胞浸润。结合患者异色病样斑疹、丘疹等临床表现，诊断为“结缔组织病（怀疑CREST综合征或无肌病性异色病样皮肌炎）”。既往有高血压病史7年（极值为180/100mmHg），平素缬沙坦40mg口服，1次/d，控制良好。否认其他慢性病史，否认乙型肝炎、结核等传染性病史，否认手术外伤史，无烟酒等不良嗜好。肝功能：ALT 51 U/L，AST 50 U/L，ALP 265 U/L，GGT 292 U/L，Alb 39g/L，Glb29 g/L，总胆汁酸（TBA）19μmol/L，TBil 12.8μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶73 U/L，肌酸激酶同工酶20 U/L，AST 60 U/L，乳酸脱氢酶222 U/L；IgG 14.4 g/L，IgA 2.77 g/L，IgM 2.06 g/L；抗核抗体（ANA）阳性，滴度1：1000、着丝点型；血常规、病毒性肝炎标志物、甲状腺功能、类风湿因子、抗链球菌溶血素Ｏ以及肿瘤标志物均未见异常。腹部Ｂ超：慢性肝病、肝硬化；肌电图：双侧正中神经腕部受压电生理表现；余未见明显异常。于外院对症治疗后皮疹颜色好转出院，出院后患者皮肤瘙痒反复发作。

图1　患者皮疹情况　

查体 辅查

入本院后查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸18次/ min，血压140/80mmHg。神志清楚，皮损分布于面部、颈部、背部、前胸及上肢，斑丘疹，暗红斑，色素减退斑，无肝掌及蜘蛛痣。巩膜无黄染，心、肺查体无异常，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝脾触诊肋下未及，未闻及移动性浊音。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。肝功能：ALT 52 U/L，AST 62U/L，ALP 378 U/L，GGT 289.73 U/L，Alb 39.17 g/L，Glb 30g/L，TBA 8.86μmol/L，TBil 16.73μmol/L；自身抗体：ANA阳性，着丝点型；风湿病多肽抗体谱：着丝粒蛋白阳性，Ro-52阳性，抗线粒体抗体（AMA）、AMA-M2、M2-3E、抗平滑肌抗体（AS-MA）、肝细胞溶质抗原、可溶性/肝胰抗原、Gp21、Sp100、F-Actin均为阴性；IgG 40.40 g/L。胸部高分辨率CT：右肺下叶内基底段、中叶内侧段、左肺下叶下舌段纤维灶（慢性炎症）（图2）。

图2　胸部高分辨率CT　 a：左肺舌叶、右肺下叶内基底段纤维灶；b：右肺中叶内侧段纤维灶 磁共振胰胆管造影（MRCP）：门静脉高压伴脾周静脉曲张；胆囊壁水肿增厚，肝内外胆管未见明显扩张（图3）；右肾囊肿。

图3　MRCP　 a：胆囊壁水肿增厚，肝内外胆管未见明显扩张； b：门静脉高压伴脾周静脉曲张； 肝活组织检查：HE染色可见肝小叶结构紊乱，小叶内肝细胞部分疏松化，散在点灶状坏死，汇管区轻度慢性炎细胞浸润，可见分叶核粒细胞及少量浆细胞浸润，部分小胆管损伤，胆管周围纤维组织增生，呈洋葱皮样改变；Masson、网状染色可见纤维组织增生；CD34染色可见汇管区大量新生血管；CK7、CK19染色见胆管增生；CD8染色见汇管区大量淋巴细胞浸润（图4）；HBsAg、HBcAg、普鲁士蓝阴性。

图4　肝活组织检查结果　 a～b：HE染色；c：Masson染色；d：网染； e：CD34；f：CK7；g：CK19；h：CD8

诊断 处理

诊断为“原发性硬化性胆管炎、无肌病性皮肌炎”。予保肝降酶、利胆、抗过敏等治疗。目前患者肝功能正常，无明显皮疹、瘙痒。

随访 讨论

患者老年女性，临床表现以皮肤损伤合并肝功能异常为特点。入院后生化检查结果示ALT、AST等肝酶系指标轻度升高，而ALP、GGT等胆系酶指标升高明显，提示以胆管系统损伤为主，而肝细胞损伤相对较轻。ＭＲＩ检查未见肝内外胆管扩张，由此可排除胆道阻塞性疾病，因此考虑肝内胆汁淤积的可能性大。结合皮肤的结缔组织病和多项自身抗体指标阳性，考虑自身免疫性疾病所致肝损伤的可能。 CREST综合征？CREST综合征是局限性皮肤型系统性硬化病的一个亚型，表现为钙质沉着、雷诺现象、食管功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张。血清ANA阳性率达90%以上，核型以斑点型、核仁型和抗着丝点型为主。具备5个或4个症状即可诊断，如有3个或以上症状，并且抗着丝点抗体阳性时也可以诊断。该病累及肝脏不常见。该患者ANA阳性，但不具备以上症状，可排除此诊断。 无肌病性异色病样皮肌炎？皮肌炎（DM）是以累及皮肤、横纹肌为特征的自身免疫性结缔组织病，无肌病性皮肌炎是DM的一种临床亚型。诊断标准为具有DM特征性皮损，皮损病理组织学检查：表皮增生伴灶性萎缩，沿基膜有坏死性和空泡变性的角质形成细胞；真皮浅层血管周围有淋巴细胞浸润。该患者双上肢伸面可见紫红色丘疹，上面覆有细小鳞屑，伴色素减退，结合皮肤活组织检查，可诊断为无肌病性皮肌炎。 原发性硬化性胆管炎（PSC）？PSC是一种慢性胆汁淤积性肝胆疾病，是肝内和（或）肝外胆管特发性的串珠样改变及狭窄形成。在单纯PSC患者中，女性略占优势。PSC的诊断主要根据以下几点：（1）症状和体征：多数患者就诊时无症状，突发的瘙痒提示胆管系统有阻塞的可能；（2）生化检测：ALP和GGT显著升高，转氨酶仅中度升高，Alb与胆红素水平通常在疾病诊断时正常，但随着病情的进展逐渐出现异常变化；（3）自身抗体：可检测到自身抗体，如ASMA、ANA、抗中性粒细胞胞浆抗体，大多均为非特异性；（4）影像学检查：胆管成像是最重要的初始诊断步骤，典型的胆管造影征象有局限性胆管狭窄和胆管囊状扩张，呈“串珠”样改变；（5）肝活组织检查：特征改变为胆管周围“洋葱皮样”的纤维化征象。该患者ALP、GGT显著升高，且肝组织学可见“洋葱皮样”改变，符合PSC的特征性改变。 该患者病理学检查：胆管损伤为主，胆管周围纤维化，“洋葱皮样”改变等，符合PSC的特征性改变。MRCP未见明显的胆道串珠样改变，可能与病情发展阶段有关，属于小胆管PSC，是PSC的一种变异形式，一部分小胆管PSC患者也将进展为经典的大胆管PSC病变。2010年《美国肝病研究学会：原发性硬化性胆管炎指南》和2009年《欧洲肝病学会临床实践指南：胆汁淤积性肝病的治疗》均推荐肝活组织检查确诊小胆管PSC。肺纤维化是一种严重的肺间质疾病，主要的病理特点为早期弥漫性肺泡炎，后期大量成纤维细胞病理性增殖转型、细胞外基质进行性异常积聚并取代正常肺组织结构。目前尚无治疗PSC 的有效药物。上述指南均推荐熊去氧胆酸可改善PSC的生化指标，关于熊去氧胆酸的最佳使用剂量报道不一。目前的研究尚未证实皮质类固醇对PSC治疗有效。该患者使用熊去氧胆酸及泼尼松后，目前症状及生化指标得到明显改善。