心下痞医案-医联

主诉病史

女，77岁，四川广元人。患者七月份在家不慎跌倒致伤左胸胁肋部，在当地医院摄片无异常，予对症治疗一月，左胁肋胀痛未减轻，咳嗽深呼吸时疼痛加重。（其前年因颈椎病所致眩晕半年，多方医治无效，来我处治疗半月痊愈，至今没有复发。）后其孩子将其接来向我求治，我予外敷行气活血的敷药一帖，内服血府逐瘀汤二剂后胀痛消失。患者一月后因食用一个冷馒头后即觉胃脘部胀满，并感觉有气向上冲心。一周症状没有缓解，孩子带其到区医院求治。该院予胸部摄片，并做心电图与肝胆双肾B超检查。心电图与B超均无异常，胸片见心界偏大。该院医生诊断为：心肌肥大。予心脏方面用药十余天，病情未见减轻，且饥不能食，食则胀满更甚。10月10日孩子又带她到153医院求治，该院予食道钡餐检查未见异常，因考虑其年龄大，未做胃镜检查，该院某教授根据症状诊断为：胃炎。予对症用药，内服半月症状如故。患者甚是痛苦，自觉归期不远矣。10月27日患者要求其女带来我看看。

查体辅查

患者面白神疲，声低，较前一月明显消瘦。自述近一月来没进什么饮食，感觉很饿，但不能进食，进食后胃脘部胀满更甚，并感觉有一股气上冲心窝，时觉烦热。平卧时胀满缓解，坐立时加重。睡眠欠佳，无自汗盗汗，口干无口苦，小便黄色，大便三日一行（此前每日大便一次）。查胃脘部胀满如鼓，按之柔软，剑突下有压痛。舌质淡，苔白而微燥，脉濡弱。辅助检查：从患者自带的胸片，心电图和B超检查来看，除胸片见心界较大外，其它均无异常，而患者体形较胖，无心悸等症状，且平卧时症状减轻。

诊断处理

此看来患者心界较大应该是先天性的，与此次症状无关。而其症状来看就是中医的一个典型的心下痞的症状。此属中焦升降失职，气机痞赛不通之故，治疗：治疗应该首调中焦。考虑到患者近一月没进什么饮食，身体以虚。处方：1.生脉20ml、Vc2g、氨基酸250ml静脉滴注。 2.生大黄20g、黄连10g鲜开水浸泡分三次服用。一周后患者胃脘部胀满已经减轻大半，治疗方案不变。继续治疗二日后患者胃脘部胀满消失，神色亦红润了，舌苔亦润，脉亦较前和缓有力。此时痞证虽解而胃气以伤，治疗应以扶助胃气为主。处方：党参20g茯苓20g白术20g炙甘草10g天花粉30g薤白15g广木香10g砂仁12g黄连4g生姜5片。嘱：近一周食稀粥以养胃气。一月后电话随访，已愈。

随访讨论

“痞”来源于易经的“否”卦，取天气不能下降，地气不能上升，天地否赛不通之意。其在人体则在胸脘之间，有形作胀，时升时降，时大时小，或痛或不痛，此证均属于脾不运化，不能升清降浊之故，治疗则以输转中焦为主。