主诉 病史

病史陈述者:患儿母亲 主诉:咳嗽1周。 现病史:患儿1周前无明显诱因出现咳嗽,阵发性连声咳,夜间为主,伴喉痰响,剧咳时颜面通红,偶 有口周发绀,无气促、喘息,伴有鼻塞,无发热,曾于广州市儿童医院及孙逸仙医院门]诊就诊,予口服药物 (具体名称不详)后效果不佳,咳嗽无明显减轻。昨日患儿到我院就诊,门诊拟“支气管肺炎”,给予普米 克令舒、异丙托溴铵雾化及氨溴特罗、氯雷他定、异丙嗪口服等处理,患儿今日仍有阵咳,伴喘息,遂予收住我科进一步治疗。起病以来,患儿精神、胃纳可,夜间睡眠一般,大小便无异常 既往史:患儿L11-03因“肺炎”在当地医院住院10天,治愈后出院。否认急性传染病史,幼年曾接种卡介苗、脊灰疫苗。否认曾患其他系统疾病,否认外伤手术史,否认食物及药物过敏史,否认输血史。 个人史:患儿L为第2胎第2产,母亲孕检期未见明显异常,否认孕期合并其他疾病及化学毒物、放射线 接触史。胎龄39+周,于2017年10月02日在当地医院经阴道产娩出,出生时否认窒息抢救史,出生体重3.170 kg。生后人工喂养,生长发育与同龄儿无异常。出生于广东佛冈县,长期居留于广东佛冈县,无疫水接触史、未到过疫区。无长期工业毒物,粉尘,放射性物质接触史。 家族史:父母均身体健康,非近亲结婚。兄长9岁,身体健康。否认家族性遗传病史及类似病史。 用药史:有住院前30天内用药史 体格检查 体温:36.6℃,脉搏:164/分,呼吸:43次份分,血压:80/52mHg,血氧饱和度98%,体重5.00kga 发育正常,营养良好,体型为均称型。神志清楚,反应一般。全身皮肤无黄染,未见皮疹、皮下出血,未见

查体 辅查

体格检查 体温:36.6℃,脉搏:164次份分,呼吸:43/分,血压:80/52mnHg,血氧饱和度98%,体重5.000kg 发育正常,营养良好,体型为均称型。神志清楚,反应一般。全身皮肤无黄染,未见皮疹、皮下出血,未见 皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,四肢末梢温暖无发绀,cRT2s。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小、形状无畸形。前囟未闭,2.0cmx2.0cm,平坦,张力不高,颅缝无分离。眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无水肿、睑内翻、下垂、闭合障碍,双眼球无突出、凹陷,双眼球运动自如,双眼结膜无充血 水肿、苍白、出血点,双眼巩膜无黄染。双眼角膜透明,双侧瞳孔等大同园,直径约2.0mn,对光反射灵敏。双耳耳廓无畸形,双侧外耳道未见分泌物。外鼻无畸形,鼻翼无扇动。口唇红润,口腔粘膜未见异常 牙龈未见异常。咽部粘膜未见异常,咽后壁无淋巴滤泡增生,双侧扁桃体无肿大,悬雍垂居中。颈部柔软对称、活动自如,双侧颈静脉无怒张,双侧颈动脉搏动未见异常。气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形。双侧呼吸运动对称,肋间隙未见异常,未触及胸膜摩擦感。双肺部叩清音,双肺呼吸音对称、粗 糙,双肺可闻及粗罗音。心浊音界向左扩大,心音有力,心界如下图示,心率164次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

诊断 处理

诊断：支气管肺炎 治疗：完善相关检查，予阿奇霉素抗感染、口服补液、贝敏伪麻缓解止咳祛痰等对症支持治疗。

随访 讨论

随访讨论：婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统生理解剖上的特点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气量少，易为黏液所阻塞等。此年龄阶段的婴幼儿由于免疫系统的防御功能尚未充分发展，容易发生传染病、营养不良、佝偻病等疾患，这些内在因素不但使婴幼儿容易发生肺炎，并且发病比较严重。1岁以下婴儿免疫力很差，故肺炎易于扩散、融合并延及两肺，年龄较大及体质较强的幼儿，机体反应性逐渐成熟，局限感染能力增强，肺炎往往出现较大的病灶，如局限于一叶则为大叶肺炎。