脑梗后遗症。-医联

主诉病史

主诉：左侧肢体乏力、麻木2月余现病史：患者于突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志障碍，家属急送患者至医学院附属第二医院救治，经诊断为"右侧基底节出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞"，经治疗患者病情有所好转，于医学院附属第二医院康复科进行康复治疗既往史：高血压病史10余年，否"肝炎、结核、伤寒"等传染病史，预防接种史不详个人史及职业史：籍贯：本地出生地，本地居住地（农村∨、城市、楼、有电梯、无电梯）利手（左、右∨）生活饮食习惯：可吸烟史：无 ∨ 有年饮酒史：无∨ 有年文化程度；初中职业：农民毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史：无∨ 有业余爱好：无主要家庭成员：妻子、女儿、儿子主要经济来源：务农婚姻史：已婚∨、未婚、离婚、其他

查体辅查

体格检查：T 36.5℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 135/90mmHg 神志清，发育正常，营养中等，体型偏瘦，查体合作全身皮肤巩膜无黄染，广泛性色素沉着全身表浅淋巴结无肿大，局部皮肤无红肿及瘘管双眼脸、眼球正常，结膜无充血，瞳孔圆形，大小、形态正常，对光调节反射正常耳廓鼻、口唇无畸形，口唇红润，外耳道及鼻孔通畅，无分泌物咽部无充血，扁桃体无肿大，无沙哑、失音等颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大胸廓对称，肋间隙无增宽，呼吸频率、节律正常，两肺呼吸音清，无闻干湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导正常心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位置、强弱和范围正常心率70次/分，心律齐，未闻杂音及心包摩擦音腹平软，无压痛及反跳痛，肝、胆、脾未触及，肠鸣音正常脊柱无畸形，双下肢无浮肿，生殖器及肛门未检

诊断处理

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随访讨论

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