主诉 病史

患者男，55岁主 诉：偶有全程无痛性肉眼血尿半年余，加重2个月。 现病史：患者始于半年前无明显诱因出现无痛性肉眼血尿，症状呈阵发性发作，出现于排尿全程，尿色呈淡红色，混有少量血凝块。未予重视，2个月前血尿发作频次明显增加，外院查B超提示：“膀胱左侧壁可见一大小约41mmx12mmx37mm异常回声，凸向膀胱腔内，性状呈菜花状，内部为等回声”。以“膀胱肿物”收入院。病程中患者无余特殊表现。 既往史、个人史、家族史无特殊。

查体 辅查

专 科 情 况 双侧脊肋区平坦，双肾区无压痛，双肾下极未及，双肾区无叩击痛，未闻及血管杂音。腹部柔软，输尿管行径无压痛，耻骨上区无压痛，叩诊呈鼓音，外阴正常，尿道外口无异常分泌物。肛门指诊：前列腺轻度增生，中央沟变浅，质韧，表面光滑无结节，无明显触痛，肛门括约肌无异常。 麻醉专科检查：1、张口度3横指；2、无松动牙齿，无假牙；3、双侧鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲；4、头颈活动度正常； 5甲颏距离6.5cm；6、Mallampati气道分级I级；8、气管居中；9、Allen试验阴性；10、脊柱无畸形，脊柱无侧弯、无局部感染灶，脊柱无外伤史；11、胸廓稍隆起；12、听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音。 辅助检查： 1、静脉尿路造影：膀胱左侧壁可见已大小约4.5×1.3cm不规则形充盈缺损，其边缘凹凸不平、毛糙。符合膀胱癌

2、PETCT：1）膀胱左侧壁、后壁及右侧壁见多处软组织不均匀性增厚呈结节状和肿块状，代谢增高，考虑为膀胱癌；2）双侧壁内血管旁及左侧髂外血管旁见淋巴结稍增大，代谢轻度增高，多考虑为淋巴结炎性增生；3）附魔后区未见恶性肿瘤征象；4）双侧扁桃体炎症；双侧颌下区淋巴结轻度炎症；甲状腺双侧叶密度不均；右中肺内段及左下肺背段纤维条索影；双肺门及纵膈内淋巴结炎性增生；5）肝右后页小囊肿；双侧阴囊小钙化灶；颈胸腰椎多个椎体骨质增生；

诊断 处理

初步诊断：膀胱肿物 治疗：全麻下行膀胱癌根治性切除+回肠代膀胱术，术中见血压升高 术后诊断：1.膀胱肿瘤（T3NxMx） 2.脂肪肝 3.高血压病 手术标本病理：1、膀胱高级别浸润性尿路上皮癌，浸润膀胱壁全层，局部见神经侵犯，尿道边缘见癌残留；2、前列腺增生，未见癌浸润；3、右侧闭孔髂血管淋巴结见癌转移（1/7），左侧闭孔髂血管淋巴结未见癌转移（0/5）。

随访 讨论

1、麻醉手术过程中遇患者血压居高不下如何处理？      首先，明确麻醉深度，加强镇静镇痛，加用降压药物如乌拉地尔、合贝爽      其次，术前访视应明确患者是否有高血压病史，服用何种降压药物，再行对症处理 2、回肠代膀胱术的手术时间相对较长，术中及术后应如何维持循环和内环境稳定？      麻醉诱导前需先补液300-500ml，避免诱导时因禁食禁饮、血管扩张导致的低血压；诱导完成后，行动静脉穿刺，监测中心静脉压及有创动脉压，并定期做血气分析，根据以上数据调整入液量和电解质酸碱平衡。如术后情况稳定可拔管，送回原病房，如生命体征波动明显，送如ICU观察过度。