主诉 病史

主诉：突发意识不清伴左侧肢体无力半天。现病史：患者今晨7时被发现意识不清伴左侧肢体乏力，左上肢不法抬离床面，伴言语障碍，不言语，对答不配合，伴饮水呛咳、口角歪斜，伴大小便失禁，无恶心、呕吐，无四肢抽搐，无发热、咳嗽、咳痰等症状，为求进一步诊治来我院就诊，急诊予查头颅CT示：1、左侧放射冠区及双侧小脑半球多发梗死灶，建议MR检查。2、脑萎缩，壁中隔左偏。患者症状持续不缓解，为进一步诊治。急诊拟“急性脑梗死？”收入我科。自起病以来，患看无四肢抽搐，精神、睡眠一般，胃纳一般，大小便不能控制，体重近期无明显改变。 既往史：既往有“高血压病、小脑梗死”病史（具体情况不详）。

查体 辅查

查体：血压175/95mmHg，体温36.5℃，心率98次/分，律不齐，第一心音强弱不等，未闻及明显杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，腹平软，压痛查体不配合； 专科查体：嗜睡，呼之可睁眼，不言语，可简单发音，对答不配合，不能示意，查体不配合，双侧眼球运动查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，左侧鼻唇沟变浅，伸舌不合作，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，双侧肢体肌张力正常，双侧腱反射对称存在，脑膜刺激征（-），双侧侧病理征未引出。辅助检查：我院急诊头颅CT（2017-10-15）：左侧放射冠区及双侧小脑半球多发梗死灶，建议MRI检查；2、脑萎缩，鼻中隔左偏；胸片：1、左下肺野心影重叠处纹理增粗，心影增大，主动脉硬化。入院后完善头颅MRI检查结果如下：

诊断 处理

诊断：1、脑梗死（右侧海马旁回、基底节区及放射冠区 急性期）2、高血压病 3、脑梗死后遗症期 4、电解质代谢紊乱 。治疗：予氯吡格雷、阿托伐他汀、丁苯酞、依达拉奉、复方曲肽注射液等药物抗血小板聚集、清除氧自由基、保护脑细胞、改善循环、调脂稳定斑块等对症及支持治疗。

随访 讨论

患者精神可，偶有咳嗽、咳痰，左侧肢体无力，无发热、气促、呼吸困难等不适，留置胃管，大便3-4次/天，小便无明显异常。查体生命体征平稳，专科查体：嗜睡，可自行睁眼，可简单发音，查体不配合，双侧眼球运动查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，左侧鼻唇沟变浅，伸舌不合作，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级 ，双侧肢体肌张力正常，双侧腱反射对称存在，脑膜刺激征（-），双侧侧病理征未引出。讨论：急性脑梗死磁共振上DWI成像，弥散指分子的不规则随机运动，通常弥散用来描述分子等颗粒由高浓度向低浓度区扩散的微观运动。DWI的宏观表现常用表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)表示。DWI主要用于急性和超急性脑梗死的诊断，脑缺血早期首先引起细胞毒性水肿，细胞内水分含量增加，细胞外水分子含量减少，引起细胞肿胀，细胞外间隙变小，梗死区水分子弥散运动减慢，ADC值降低，DWI上表现为高信号。研究报道，脑梗死患者最早于发病30 min内DWI上发现病变。DWI不仅能够清楚反映出组织的损害范围和程度，并可预测缺血结果和动态观察治疗效果，ADC值可反应病变的进程，急性期ADC值显著降低，亚急性晚期、慢性期呈现假正常化，甚至升高。Yoo等对34例脑梗死患者发病后(4．1±2．3)h进行DWI检查，发现首次检查DWI病灶体积>70 cm3的脑梗死患者，即使早期行溶栓治疗，其最终预后仍然不佳，提示梗死后超急性期DWI体积大小对指导是否进行溶栓治疗具有意义。