主诉 病史

患者男，67岁，因“突发左侧肢体无力6小时余”于2017-11-09 急诊平车入院。病情特点： 1.患者为老年男性，急性起病，病程短，病情较重； 2.以左侧肢体无力为主要表现，不可独立行走，不可持重物，无头晕，无恶心、呕吐，无吞咽困难，无饮水呛咳，无肢体抽搐，无意识障碍； 3.既往有高血压、半年前脑外伤手术病史； 4.查体：血压149/80mmHg，体温36.5℃，心率62次/分，律齐，心脏听诊未闻及明显杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹平软，无明显压痛及反跳痛。

查体 辅查

专科查体：神清语利，查体合作，眼球活动自如，未见眼震，瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力4级，腱反射对称正常，双侧深浅感觉对称存在，脑膜刺激征（-），左侧巴氏征未引出，右侧巴氏征阳性；NIHSS评分为2分； 6.辅助检查：急诊头颅CT示：1.双侧基底节区少许腔隙灶，必要时MRI检查。2.脑白质变性；轻度脑萎缩；3.左顶部骨质局部缺损，颅骨内部下局部少许积气，考虑为术后改变，请结合临床。入院查同型半胱氨酸：20.09umol/L，完善MRI结果提示

诊断 处理

诊断：1、脑梗死（急性丶右侧放射冠区）2、高血压病3级 很高危组3、高同型半胱氨酸血症4、脑外伤术后。治疗：于阿司匹林肠、阿托伐他汀、依达拉奉注射液、复方曲肽注射液、叶酸片等抗血小板聚集、调脂、清除氧自由基、改善循环等对症及支持治疗以及脑血管病二级预防治疗。

随访 讨论

患者出院时左侧肢体肌力较前明显好转，左臀部仍有少许疼痛，精神、睡眠、食欲可，大小便正常。讨论：缺血性脑卒中二级预防中，对于：高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症可增加脑卒中的风险，已发表研究显示高同型半胱氨酸血症可使脑卒中的风险增加2倍左右I。两项基于人群队列研究的大样本荟萃分析发现，将同型半胱氨酸降低25％，可将脑卒中风险降低11％～16％"肌71 o。补充叶酸超过36个月，将同型半胱氨酸降低20％，似乎可以预防脑卒中的发生。然而，针对CVD或脑卒中的二级预防进行叶酸补充的临床试验并没有发现补充降低同型半胱氨酸的维生素可降低脑卒中的再发风险。目前缺乏大样本量的同型半胱氨酸相关基因(MTHFR 677C—T)，与卒中风险的相关研究"。心脏结局预防评估研究(the Heart Outcomes Prevention Evaluation-2，HOPE-2)073]在伴有血管疾病或糖尿病的患者中比较了降低同型半胱氨酸治疗(口服维生素)与安慰剂对心脑血管事件的预防效果。入组人群包括12％的TIA或脑卒中患者。结果显示，维生素治疗没有降低5年主要终点事件的风险(包括心血管疾病所致复合性死亡、心肌梗死和脑卒中)，但能够降低脑卒中风险。维生素预防脑卒中(the Vitamin Intervention for Stroke Prevention，VISP)研究o 741将非心源性脑卒中患者随机分组，轻度到中度高同型半胱氨酸血症的患者接受高剂量或低剂量维生素治疗2年，结果显示脑卒中发生风险与同型半胱氨酸的水平有关，高剂量维生素治疗组同型半胱氨酸水平的平均降低幅度更大，但脑卒中发生风险却并未下降。维生素预防脑卒中(the VITAmins TO Prevent Stroke trial，VITATOPS)"纠研究同样未能证实近期发生脑卒中或TIA患者给予维生素治疗能够预防脑卒中、心肌梗死或血管性死亡的复合终点事件。推荐意见：对近期发生缺血性脑卒中或TIA且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素B。以及维生素B，可降低同型半胱氨酸水平。尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少脑卒中复发风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。