主诉 病史

男，29岁。因“诊断重型再生障碍性贫血SAA-I型”于2013年3月5日行亲缘间单倍体造血干细胞移植术。供者为其生母，HLA配型3／6相合，血型相合，均为“B”型。给予改良BU／CTX+ATG预处理(具体方案同病例1)。供者外周血干细胞动员采用G-CSF(日本麒麟公司产品)5µg/kg·d，皮下注射，第4～6天采用美国COBE Spectra公司血细胞分离机进行分离单采，每次循环血量为1.2 L，3d共收集单个核细胞计数为8.68×10∧8／kg，CD+34细胞计数3.15×10∧6／kg。GVHD预防采用CSA+MMF+短疗程MTX(同病例1)，维持CSA浓度在150～300µg／L。患者移植术后13d白细胞植活，术后18d血小板植活。

查体 辅查

患者术后22d出现前胸、双上肢及双脚多发红色丘疹，伴低热，考虑合并急性移植物抗宿主病(aGVHD)皮肤型，给予甲泼尼龙30mg，2次／d静脉滴注，抗排异治疗后皮疹消退。术后23d患者出现尿频、尿痛及终末血尿，考虑合并出血性膀胱炎，加强水化、碱化、利尿治疗后好转。术后30d复查骨穿示增生活跃，粒细胞占0.75，以中幼以下阶段粒细胞为主；红细胞占0.23，以中晚幼红细胞为主；全片见巨核细胞8个。染色体检查回报：46XX。术后43d血巨细胞病毒抗原为1.01×10∧3拷贝／ml，诊断为血巨细胞病毒感染，给予膦甲酸钠静脉滴注抗病毒治疗后转阴。移植术后9个月时“环孢素A”开始减量，出现肝功能异常升高，考虑为慢性移植物抗宿主病(cGVHD)，口服甲泼尼龙后肝功能恢复正常，于术后12个月时停用所有免疫抑制剂。 术后13个月时患者出现发热，体温最高38.8℃，伴有双颈部多发淋巴结肿痛，偶咳嗽、无痰，于2014年4月3日再次入院。初步考虑为急性淋巴结炎?给予哌拉西林/他唑巴坦+阿昔洛韦静脉滴注，同时完善相关检查，血常规白细胞为11.19×10∧9／L，血红蛋白为116 g／L，血小板为85×10∧9／L。C反应蛋白为39.2 mg／L。肝肾功能正常。ESR为92 mm／1 h。血PCR-EBV-DNA阴性。血PCR-CMV-DNA阴性。病毒抗体系列阴性，治疗3d仍发热，体温最高达39.3℃。胸部CT示双肺炎性病变(图1)，改用亚胺培南／西司他汀+去甲万古霉素静脉滴注3d，无效。反复行痰和血培养均未找到病原菌，G试验及GM试验均阴性。通过上述检查及治疗基本除外了细菌、真菌、病毒感染的可能。复查胸部CT示双肺炎性病变较前明显加重并有间质改变(图2)，结合肺部影像学特点及疾病临床进展情况考虑有肺结核可能。PPD试验强阳性，故诊断为肺结核。

诊断 处理

给予异炯肼+利福平+吡嗪酰胺3联抗结核治疗3d，患者体温恢复正常，咳嗽及颈部淋巴结肿痛好转。期间多次胸部CT复查示双肺炎性病变逐步好转，用药4个月后复查胸部CT示双肺炎性病变较前明显吸收好转(图3)。用药期间监测血常规示血小板最低降至30×10∧9／L，白细胞、血红蛋白大致正常。之后原方案维持治疗9个月后停用抗结核药物。目前患者健康生存。无结核复发，血常规恢复正常。

随访 讨论

本学习病例来自中华结核和呼吸杂志，本文2例患者均于HSCT术后1年多时出现发热、咳嗽，在完善各项检查的基础上分别诊断为结核性胸膜炎和肺结核。2例患者PPD试验均为强阳性，与文献报道不符，考虑与患者HSCT术后已经停用免疫抑制剂、机体免疫功能恢复有关。2例患者均于发病后10 d内确诊，诊断较为及时，经过正规、足量、足疗程的抗结核治疗患者均治愈，且无明显血液学毒性，患者耐受性良好。因此，对HSCT术后晚期发热的患者，血液科移植医生除了强调细菌、真菌、病毒感染的相关检查，也要重视MTB的相关实验室检查，高度怀疑而又无法确诊者，可以进行诊断性抗结核治疗。