主诉 病史

患者女，75岁，因上腹不适伴黑便1次、呕血1次入住蚌埠市第三人民医院消化内科。既往有高血压病和骨质疏松症5年余，近1年因左膝关节疼痛，自行服用多种非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)至少连续10个月。3个月前曾因上腹不适伴反酸、嗳气在外院行粪便隐血试验，结果显示阴性，胃镜示慢性胃炎伴糜烂，予口服质子泵抑制剂(PPI)，症状好转后自行停用。患者入院当日晨起后出现上腹不适，时有上腹隐痛，伴反酸、嗳气，继而排柏油样便1次，量约350g，排便后出现恶心、头晕、心悸，不久呕吐咖啡渣样液体1次，量约300ml。

查体 辅查

入院体格检查：BP90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清，贫血貌，全身湿冷，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，心率112次/min，律齐，腹平软，无压痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，双下肢无水肿，直肠指检无异常。粪便隐血(+++)，血常规及生物化学检查：WBC11.46*10^9/L，RBC2.48*10^12/L，红细胞比容0.246，Hb76g/L，白蛋白28.4g/L，尿素氮14.7μmol/L，钙1.59mmol/L。抗H.pylori抗体阴性，凝血功能正常。心电图示窦性心动过速。患者吸氧后仍有头晕、心悸，后又静脉输注浓缩RBC悬液400ml、Alb20g，奥曲肽持续静脉泵入(25μg/h)及抑酸止血等治疗，同时行急诊胃镜检查发现十二指肠球部前壁有一条索状溃疡，低平，周围充血、水肿，质软，弹性可，无活动性出血，球后壁及降部见多处糜烂灶，降部乳头旁2cm处见一巨大憩室，憩室腔内有大量积血，0.9%氯化钠溶液清洗后，内壁见多个分隔，憩室内黏膜糜烂、坏死及溃疡灶伴活动性渗血（图1、2）。快速尿素酶试验阴性。

诊断 处理

临床诊断为十二指肠降部巨大憩室合并溃疡大出血。给予心电监护，采用奥曲肽止血、抑酸、补液及支持治疗1周后，粪便隐血试验阴性，上消化道X线钡餐检查示十二指肠降部巨大憩室，大小约3cm*7cm(图3)。患者病情稳定后拒绝手术，自动出院。随访至今未再出血。

随访 讨论

局部肠壁薄弱和肠腔内压增加是形成憩室的主要因素。由于十二指肠乳头部解剖结构的特点，90%的十二指肠憩室位于十二指肠降部乳头旁2～3cm范围内，一般无症状，通常由上消化道钡餐或胃镜检查意外发现，仅少数患者可出现憩室出血、穿孔、蒂扭转、Lemenel综合征等并发症而需要治疗。 随着内镜技术的发展，急诊胃镜成为诊治十二指肠憩室出血的首选方法，但有一定的漏诊率，通常十二指肠降部病变确诊率达83.3%，而十二指肠升部病变确诊率仅为25%，多次胃镜检查可提高确诊率口]。本例患者在外院行胃镜检查未发现十二指肠降部憩室，由此提示胃镜检查时一定要进入十二指肠降部，并仔细观察十二指肠乳头部，以防漏诊。本院急诊胃镜检查至十二指肠球部，虽然发现球部前壁有一条索状溃疡，球后部及降部多处糜烂灶，但并无活动性出血，随后深插至乳头部，在乳头旁2am处见一巨大憩室，憩室腔内有大量积血，清洗后，憩室内黏膜见糜烂及溃疡灶伴活动性渗血，由此提示胃镜检查时若发现2个以上病变，要判断哪个是出血性病灶。由于上消化道钡餐检查可能会加重出血风险，故出血急性期不建议应用。 Neill和Thompson报道，十二指肠憩室需手术治疗者仅占1%，且手术病死率达8%～10%，故手术应持慎重态度。如已确定临床症状与十二指肠憩室有关，可先行内科综合治疗，或可奏效，如仍无效或出现并发症，可考虑手术或胃镜下治疗。由于十二指肠憩室缺少肌层，不同于胃或十二指肠腔，加上局部炎性反应水肿、钛夹尖端锐利及胃镜操作中充气等均使钛夹治疗十二指肠憩室出血存在一定风险。本例患者有明确NSAID应用史，在停用NSAID基础上，给予内科综合治疗，病情改善明显。 临床上十二指肠憩室出血并不多见，对治疗方法选择可能存在争议。十二指肠憩室即使发生并发症，只要治疗方法得当，一般预后良好。