十二指肠溃疡伴出血一例。-医联

主诉病史

，上腹部疼，黑便两天入院，患者2天前无明显诱因下出现上腹部痛，呈持续性隐痛，无腰背部放射痛，并解黑便，呈柏油样，成形，伴乏力，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无胸闷、气急、胸痛，今来我院就诊，行胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤？为求进一步治疗收住入院。患者病来精神可，胃纳差，睡眠较差，小便正常，大便如上述，体重无明显增减。既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病等疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无手术史，无中毒、输血史；无明显的食、药物过敏史；无长期药物使用史，无药物成瘾；预防接种史不详。出生于浙江省杭州市，生长于本地，未久居外地；无疫区居留史；无烟酒嗜好，无其他特殊嗜好，无不洁性交史；教师，无毒物接触史；家庭关系和睦。已婚，28岁结婚，育有1子；妻子及儿子体健。父母及兄弟姐妹体健，家族中无类似疾病患者；无传染性、遗传性、家族性疾病。

查体辅查

【查体，辅查】T36.4度，P74次/分，R20次/分，BP112/72mmHg。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；HR74次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠形、胃形，剑突下有轻压痛，无反跳痛，墨菲征（—），肝脾肋下未及，移动性浊音（—），肠鸣音3-4次/分钟。双下肢无浮肿，神经系统（—）。胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤？

诊断处理

【诊断治疗】诊断：1.十二指肠球部溃疡伴出血 2.肝内血管瘤？入院后予卧床休息，温凉流质饮食，予质子泵抑制剂制酸，荷莫塞止血，输液支持治疗，维持水电解质平衡。治疗 1. 疼痛:腹痛。指导病人疼痛剧烈时卧床休息，协助病人摆好舒适体位。观察疼痛的性质、部位及持续时间，疼痛加剧或由剑突下疼痛转为全腹疼痛，应疑为并发出血或急性穿孔，并给予相应处理。指导病人正确服药（餐前或餐后）及坚持治疗。剧烈疼痛时及时报告医生。病人疼痛时分散其注意力，如缓慢深呼吸、听音乐、交谈等。护理评价：病人明白自己是因为饮食不规律，休息时间不够引起消化性溃疡 2. 营养失调低于机体需要量。指导病人在出血活动期内暂禁食。出血停止后定时进食，饮食以易消化、富营养、无刺激性食物为宜。饮食要规律，少食多餐，不可暴饮暴食，尤其是晚餐不宜过饱。避免过热、过冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及浓茶、咖啡等饮料。进餐时注意细嚼慢咽，避免急食。监督病人采取合理的饮食方式和结构，定期测量体重、监测血清清蛋白和血红蛋白等营养指标。 3. 活动无耐力。指导病人在剧烈上腹痛或出现呕血、黑便时或在活动后出现头晕、心慌、出冷汗时，立即卧床休息，及时遵医处理并协助其生活护理。病人下床活动、入厕及外出检查时有专人陪同。根据病情，与病人共同制定适宜的活动计划，并逐渐增加活动量，延长活动时间。 4. 知识缺乏。向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素。指导病人保持乐观情绪，规律生活，避免过度紧张和劳累，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。指导病人建立合理的饮食习惯和结构。教育病人按医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应，不随便停药或减量，防止溃疡复发。指导病人慎用或勿用致溃疡药。定期复查，若上腹疼痛节律发生变化或加剧，或者出现呕血、黑便时，应立即就医。 5. 潜在并发症上消化道大量出血。保证充足睡眠，避免疲劳；气候变化时，防受凉、感冒。指导病人尽量避免服用消炎痛、阿司匹林、强的松等药物。若并发出血，则指导病人绝对卧床息，呕血时，嘱病人去枕平卧，头偏向一侧安慰病人，稳定家属情绪，以消除病人及家属的恐惧、焦虑心理。指导病人及家属，不要单独上厕所或外出检查，谨防晕厥。迅速抽血定血型、交叉合血，遵医嘱输液、输血，以补充血容量。密切观察病情变化，按时测血压、脉搏、呼吸及尿量；观察并记录呕血、黑便的次数、颜色、性质、量及出血时间。遵医嘱给予止血药，如洛赛克、立止血、止血敏等。监测血红蛋白、血细胞比容值及大便隐血试验的结果。

随访讨论

【随访讨论】出院后随访，患者神志清，精神可，生命体征平稳。患者出院带药达喜3#/天，泮立苏1#/天。随访中嘱患者注意病情变化，如有不适，门诊随诊。希望大家讨论一下，有没有什么不科学的地方，多指导。谢谢