主诉 病史

      老年男性，慢性病程，以“走路不稳加重约2个月”为主诉入院。       现病史：患者从约2个月前开始逐渐出现走路不稳有所加重，走路前倾，不易止步。动作略迟缓，表现为起身站立、翻身、起床、穿衣、行走等动作较慢，活动不灵活。说话慢，语调低，面部表情减少。并伴有言语不清较前明显，反应稍迟钝。偶有饮水呛咳，无吞咽困难，无肢体麻木疼痛，无视力、听力及嗅觉改变。症状为持续性，无明显波动性。为进一步诊治，收住院诊治。发病来无发热，饮食睡眠，情绪稳定，大小便控制不佳。体重无明显变化。       既往史：高血压病4-5年，最高时170/90mmHg，平时140/80mmHg左右，未服降压药；2014年开始出现多次脑梗塞，偶有饮水呛咳，走路不稳，有时强哭强笑，近2个月口服阿司匹林，平时经常吃保健品。否认糖尿病及心脏病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤及输血史。       个人史：吸烟饮酒约30年，10支/天，3-4两白酒/天，近3年戒烟酒。久居本市。       过敏史：否认药物及食物等过敏史。       家族史：否认家族性遗传病史。

查体 辅查

      查体：Bp： 140/80mmHg， 神清语明，“面具脸”，记忆力、计算力及定向力正常。嗅觉粗查正常。视力正常，粗查视野正常。眼睑无下垂，眼裂无缩小，双瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，无复视。张口下颌不偏，咀嚼有力，双侧面部感觉正常对称，角膜反射正常。额纹对称，闭目有力，左侧鼻唇沟浅。听力粗测正常。软腭运动正常，悬雍垂居中，咽反射正常。转颈耸肩有力。伸舌居中。四肢肌力5级。双下肢肌张力略高，双上肢肌张力基本正常，深浅感觉无减退。共济运动协调，BCR L++R++，TCR L++R++，PSR L++R++， Babinski征L+-R+-，Chaddock征L+R+。颈强阴性。       辅助检查：       头MRI：多发腔隙性脑梗塞，脑白质疏松，多发微出血，脑萎缩。

诊断 处理

      诊断：脑小血管病       治疗上治疗小血管病为主，控制脑血管病危险因素及对症治疗等。患者小血管病明显，同时有多发微出血，注意转化为出血性脑卒中风险的可能。 

随访 讨论

      对该患者病情分析：       患者主要的临床表现为帕金森样症状伴认知功能障碍。       从帕金森症的角度考虑，患者症状进展较帕金森病速度偏快，双侧受累，结合患者有卒中病史、假性球麻痹、强哭强笑、腱反射活跃及双侧病理反射阳性，无震颤等，考虑为血管性原因引起。结合头MRI可见多发腔隙性脑梗塞，脑白质疏松，多发微出血，脑萎缩，因此考虑为小血管病引起的上述症状及认知障碍。但需注意除外以下疾病：       （1）皮质下动脉硬化性脑病，又称Binswanger病，多在60岁以上发病，多伴高血压病，有脑卒中病史，表现慢性进行性痴呆、步态不稳和尿便失禁等，一般为散发性、无家族史；MRI可见脑室周围白质弥漫性损害，以及基底核、丘脑、脑干腔隙性梗死，但一般无双侧颞极白质损害。还应与白质疏松鉴别，后者常见于60岁 以上无症状的人群，常有高血压病等危险因素，但无认知障碍或慢性进行性痴呆。       （2）CADASIL：是常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死及白质脑病。多50岁以前发病，卒中样发作，偏头痛，情感异常及皮质下痴呆，可有家族史。MRI典型表现为皮质下白质、脑室周围的T1WI低信号、T2WI高信号，不累及弓形纤维，早期为散在斑片状，大小不一，逐渐融合为大片状，对称或不对称。基底核、脑干常见腔隙性梗死灶，小脑一般不受累。外囊、胼胝体和双侧颞极白质病变为其特征表现。       （3）CARASIL：是常染色体隐性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死及白质脑病。40岁以前发病，临床呈进行性智能减退、锥体束征、锥体外系症状和假性延髓麻痹等，影像学病变以弥漫皮质下白质为主。早年出现脱发，以头顶为主。急性反复腰痛，伴变形性脊髓病或椎间盘突出。血压多小于140/90mmHg。无肾上腺白质营养不良等其他脑白质疾病。