主诉 病史

主诉：确诊多发性骨髓瘤1月余。 现病史：患者1月余前无明显诱因感乏力伴胸背部疼痛，持续隐痛，活动后加重，伴尿中泡沫增多，尿量及尿色无明显改变，就诊于友谊医院，查血常规：白细胞 4.47(*10^9/L)；血红蛋白 75.00(g/L)；肌酐 100.2(umol/L)；钙 2.13(mmol/L)；免疫固定电泳：IgGλ型M蛋白，IgG：9870mg/dl，IgA23.3mg/dl，尿本周蛋白0.59g/24h。骨穿：骨髓增生活跃，浆细胞恶性增生，骨髓瘤细胞占53%，幼稚浆细胞占0.5%，考虑浆细胞系统疾病，MM可能性大。骨髓活检：骨髓瘤累计骨髓，FISH基因检测RB1缺失阴性，TP53缺失阴性，IGH重组阳性，IGH/MAF融合阴性。胸部：双肺下叶磨玻璃密度斑片影、实变影、小结节影，左侧第六肋骨骨质增生破坏，肿瘤浸润不除外，双侧肋骨及胸椎椎体多发低密度影；头颅：颅骨多灶低密度减低改变；脊柱：胸椎及附件骨多发异常信号，胸8椎体略扁，胸椎轻度退行性改变腰3椎体略扁，腰2-3，3-4,4-5椎间盘突出，局部椎管狭窄；考虑患者诊断多发性骨髓瘤明确。于2016-08-03予患者PTD方案化疗（万珂1.75mg d1、4、8、11，沙利度胺100mg，地塞米松20mg d1、2、4,、5、9，40mgd8），患者化疗期间出现肾性贫血，予输注血制品及EPO对症；腰部疼痛明显，考虑压缩性骨折可能，予腰部制动；泰能联合稳可信治疗肺部感染，沐舒坦雾化吸入后炎症好转出院。患者院外再次出现咳嗽、咳痰，就诊于朝阳中西医结合医院，予抗感染等治疗，具体不详，上述症状明显好转。为行下一周期化疗，遂入我院，收入我

查体 辅查

体 征：查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及杂音及额外心音，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 辅助检查：(2016-05-22我院)血常规：白细胞 4.23(*10^9/L)；中性粒细胞% 36.9(%)；血红蛋白 95.00(g/L)；血小板 163(*10^9/L)。 其他检查：

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诊断 处理

入院初步诊断： 恶性肿瘤维持性化学治疗 多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤(IgAλ型) 多发性骨髓瘤(ISS分期III期) 多发性骨髓瘤(DS分期III期) 低蛋白血症 白细胞减少 中度贫血 蛋白尿 诊疗经过：入院后积极完善各项辅助检查，血常规：白细胞 2.81(*10^9/L)；血红蛋白 79.00(g/L)；血小板 210(*10^9/L)；尿常规：尿红细胞 25(+)(/ul)；尿蛋白 150(+++)(mg/dl)；ABO血型 O型；RH 阳性；血β2-微球蛋白 5.43(mg/L)；尿β2-微球蛋白 <0.20(mg/L)；凝血：凝血酶原时间 15.5(秒)；凝血酶原活动度 65.3(%)；凝血酶原时间比值 1.30；国际标准化比值 1.33；活化部分凝血活酶时间 47.8(秒)；D-二聚体定量 0.99(mg/L FEU)；血生化：总蛋白 115.2(g/L)；白蛋白 32.1(g/L)；球蛋白 83.1(g/L)；谷草转氨酶 17(U/L)；谷丙转氨酶 11(U/L)；乳酸脱氢酶 172(U/L)；碱性磷酸酶 81(U/L)；尿素氮 8.49(mmol/L)；肌酐 61.1(umol/L)；钙 2.00(mmol/L)；肝炎艾滋梅毒阴性；多发性骨髓瘤诊断明确，完善各项化验后无明显化疗禁忌症，于2016-09-13、09-16、09-20、09-23开始PTD方案（万珂1.77mg d1、4、8、11，沙利度胺100mg，地塞米松20mg d1、2、4,、5、9，40mgd8）第二疗程治疗。化疗过程顺利，请示吴垠上级医师后，通知今日出院。嘱患者注意卫生，避免感染，1周后门诊复诊，10天后再次入院治疗。 出院情况：患者一般情况良好，无特殊不适，体温正常，尿量色正常，大便基本正常。 出院医嘱： 1、规律服药，注意卫生，避免感染； 2、多饮水，加强营养； 3、注意休息，不适随诊； 4、出

随访 讨论

患者今日出院，出院情况良好，无明显化疗不适，继续随访观察。 多发性骨髓瘤化疗常用药物包括：①靶向药物 目前主要为蛋白酶体抑制剂（硼替佐米、卡非佐米）和免疫调节剂（沙利度胺、来那度胺或泊马度胺）2种；②传统化疗药物 包括马法兰、阿霉素和环磷酰胺等；③糖皮质激素 如地塞米松、强的松等。 常用的化疗方案组合为：蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂+糖皮质激素；或蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂+传统化疗药物+糖皮质激素；或传统化疗药物+糖皮质激素（属于传统化疗方案）。 已证明，含有蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂新药的方案的疗效明显优于传统化疗方案。故MM患者应尽量采用包含蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂新药的方案治疗。 （1）适合做自体移植的患者 采用不含马法兰的联合方案，避免其对造血干细胞的损伤； （2）不适合做自体移植的患者 如年龄大于65岁老年患者，传统药物可选用含马法兰的联合方案。