主诉 病史

男性患者，72岁，3月余前右上腹及胸部受伤，隐痛不适，变化体位及劳累时明显，休息后可减轻。无胸闷、憋气、乏力，无心悸、皮肤苍白，皮肤黏膜无出血点，无发热、咳嗽、咳痰，无皮疹、光过敏，双膝关节疼痛，无明显骨痛，尿中无泡沫，未予重视。后胸部不适无明显减轻，遂于2017-8-20于海阳市第三人民医院就诊，查血免疫球蛋白定量：IgA 0.36g/L，IgG 63.55g/L，IgM 0.16g/L。生化示:总蛋白 100.3g/L，白蛋白 34.9g/L，球蛋白 65.4g/L。核磁示多处肋骨、脊椎及附件异常信号，符合转移瘤MR变现。后于（2017-8-24）山东省肿瘤医院就诊，PET-CT示：多发性溶骨性骨质破坏伴FDG高代谢，考虑多发性骨髓瘤，未行治疗。1周前就诊于我科，血红蛋白 98.00(g/L)，肌酐正常。骨穿：原幼浆占76.5%。FISH：CCND1基因位点扩增阳性，其余检测结果均为阴性。免疫固定电泳：M 4.9g/dl，IgG 5520MG/dl，血κ轻链7570mg/dl，尿蛋白κ轻链129.8mg。诊断为多发性骨髓瘤IgGκ型，2017-09-18行PCD方案（万珂2.1mg d1、4、8、11，环磷酰胺 500mg d1-4，地塞米松20mg d1-4、9-12）化疗万珂第一针，化疗过程顺利。此次为继续化疗入院。患者自发病以来，精神睡眠食欲尚好，小便如前述，大便正常，体重无明显改变。

查体 辅查

查体：神志清，反应可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿。 辅助检查：（2017-9-13，我院）骨穿：原幼浆占76.5%。FISH：CCND1基因位点扩增阳性，其余检测结果均为阴性。免疫固定电泳：M 4.9g/dl，IgG 5520MG/dl，血κ轻链7570mg/dl，尿蛋白κ轻链129.8m 其他检查：

med-img=889539 med-img-size={351, 176.960066555740

诊断 处理

入院初步诊断：多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤(IgGк型) 多发性骨髓瘤(ISS分期II期) 多发性骨髓瘤(DS分期II期) 贫血 骨质破坏 重度骨质疏松 反流性食管炎 骨痛 诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，血常规：白细胞 5.62×109/L，血红蛋白 88.00(g/L)，血小板 136×109/L；生化:总蛋白 85.7(g/L)， 白蛋白 25.3(g/L)，球蛋白 60.4(g/L)， 肌酐 52.0(umol/L)， 尿酸 193(umol/L)， 钙 1.99(mmol/L)， 磷 1.06(mmol/L)， 钠 136.9(mmol/L)， 钾 3.6(mmol/L)；凝血功能：凝血酶原时间 14.9(秒)，凝血酶原活动度 71.9(%)，凝血酶原时间比值 1.21，国际标准化比值 1.23，活化部分凝血活酶时间 30.2(秒)，血浆纤维蛋白原 143.9(mg/dl)，凝血酶时间 21.0(秒)；患者一般情况可，无明显不适，无化疗禁忌，于2017-9-21、2017-9-25、2017-9-28行PCD方案（万珂2.1mg d1、4、8、11，环磷酰胺 500mg d1-4，地塞米松20mg d1-4、9-12）第二、三、四针。患者无明显不适，请示上级医师后，准予今日出院。 出院情况：患者一般情况良好，无特殊不适，体温正常，尿量色正常，大便基本正常。 出院医嘱： 1、监测血常规、生化； 2、多饮水，加强营养；注意休息，不适随诊； 4、继续口服药物治疗； 出院带药:利可君片(40mg TID/早、午、晚餐/餐后) 去甲斑蝥素片(10mg TID/早、午、晚餐/餐后) 碳酸钙片(0.75g 早、午、晚各服一次) 骨化三醇软胶囊(0.25ug 睡前)

随访 讨论

患者今日出院，无明显化疗后不适，进一步情况继续随访观察。 鉴别诊断： 1、反应性浆细胞增多症：多有原发疾病，如病毒感染、结缔组织病、恶性肿瘤等；骨髓中浆细胞<10%，且为成熟型；无骨骼损害，可伴有Ig升高，但呈多克隆性。该患者与此不符，可除外。 2、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症：本病血清或尿液中可发现单克隆免疫球蛋白或轻链。但M蛋白仅轻度升高，小于骨髓瘤诊断标准。骨髓浆细胞<10%，一般无骨质破坏等临床表现。该患者与此不符，可除外。 3、骨转移癌：可引起骨质破坏，但有原发肿瘤病灶表现，骨质破坏多见溶骨与成骨并存现象。血清、尿中无M蛋白成分，骨髓中无单克隆浆细胞增殖，而多见转移癌细胞。该患者已行骨髓穿刺等检查，确诊为多发性骨髓瘤，可除外。 4、原发性巨球蛋白血症：本病M成分为IgM，多>10g/L，骨髓中主要为淋巴样浆细胞。其免疫表型CD20表达较高。临床上多无骨骼损害。该患者已行骨髓穿刺等检查，确诊为多发性