主诉 病史

主诉：左髋疼痛伴左下肢跛行10月余。 现病史：患儿于10月余前出现步态异常，伴有左髋疼痛，无发热等不适，到当地医院就诊，行左髋X线片，提示：“左股骨头坏死”，遂来我院就诊，门诊予以佩戴免负重支具保守治疗，后定期门诊随访，现患者症状加重，为进一步治疗，门诊拟“左Perthes病”收治入院。         患儿发病以来一般情况好，胃纳好，二便正常，无明显体重减轻史。

查体 辅查

查体：左下肢较右下肢短1cm，左髋外旋20度,屈伸120-0度,内旋20度,外展40度。右下肢各关节活动正常。右大腿外侧见陈旧性手术疤痕。 4、X-ray：左股骨头坏死 ct 左侧股骨头形态欠佳，股骨头见低密度灶，左侧股骨头骨骺密度增高，双侧髋关节在位，髋臼形态正常，髋关节间隙无狭窄，关节周围软组织未见明显异常，扫描所见坐骨、耻骨无明显异常。 左侧股骨头无菌性坏死，请结合临床。 x 左侧股骨头变形，关节面下见不规则高密度影，其间见小囊状低密度灶，髋臼边缘密度不均匀增高。左髋关节间隙变窄。关节周围软组织未见异常。双侧骶髂关节间隙正常。

诊断 处理

诊断：perthes 病。 鉴别诊断： 1 髋关节一过性（暂时性）滑膜炎 暂时性滑膜炎系一种原因不明的非细菌性炎症，好发于3～8岁的儿童，临床表现与Perthes病早期症状相似，且5%～10%可发展为Perthes病。两者无论从发病年龄及滑膜炎表现方面均相似，但病程不同，一过性滑膜炎无异常的X线表现。鉴别的关键是严密跟踪观察，定期复查X线片。高度怀疑时可行放射性素检查，暂时性滑膜炎无阳性表现。近年来用99mTc扫描可以有帮助：Legg-Calvè-Perthes病的99Tc摄入减少。 2 髋关节结核 髋关节结核与Legg-Calvè-Perthes病常难区别，尤其是早期更易混淆。髋关节结核属感染性疾病，为局限性、进行性、破坏性、炎症性病变，可累及股骨头、髋臼及股骨颈。患者有明显的全身症状，血细胞沉降率增快，Thomas征阳性，X线片显示骨破坏和关节间隙变窄。因关节腔积液而显示关节囊肿胀的X线征象可持续相当长的时间，Legg-Calvè-Perthes病则为软骨下无菌坏死性病变，以坏死骨密度增高，变形及继发髋关节骨关节炎为主要X线表现，不会有明显的关节积液或脓肿形成。必要时可做关节穿刺以明确诊断。 .3 克汀病 克汀病患者的骨骺变可以表现为不规则的钙化点，但其出现时间以及融合时间均较正常儿童延迟。由于软骨内化骨障碍而使骨的长径变短。此外，病儿尚有智力低下等情况可以区别。 .4 股骨上骨骺滑脱症 两者的临床症状相似。但股骨上骨骺滑脱症的发病年龄较大，髋关节内旋及收活动受限（Drehman征）为其特征。 5 其他 如感染性关节炎、股骨上端骨髓炎等细菌感染性疾病，以及多见于我国东北地区的大骨节病等。 手术方案：左侧骨盆、股骨截骨术

随访 讨论

①手术指征： A.Catterall的Ⅱ、Ⅲ型和Ⅳ型但未合并严重扁平髋者。 B.8～10岁儿童因精神心理或其他因素，不能采用支具或石膏固定实现股骨头包容的Ⅱ型病变。 C.髋关节造影在下肢中立位X线片显示股骨头包容不好，但髋关节在外展内旋位时股骨头可完全被髋臼包容或伴有前倾角过大和CE角较小者。本术式由于可能发生股骨大粗隆上移，可产生臀中肌无力及肢体短缩和髋内翻等并发症，因此近年来，临床应用有逐渐减少趋势。 ②手术方法：术前应常规摄双下肢内旋或双下肢外展内旋位X线片。在内旋位X线片上，髋臼完全覆盖股骨头，只需作股骨上端旋转截骨。如内旋受限，卧床休息或牵引4周仍然不能恢复，则应行股骨上端内翻截骨术。 手术选择髋关节外侧入路显露大粗隆区。在大粗隆下用电锯或线锯截除一基底在内侧的楔形骨块。楔形骨块基底高度决定着内翻角度的大小。根据术前外展内旋位X线片，估计和计算内翻截骨的角度，多数学者的经验是，截骨术后颈干角在110°左右较为适宜。Axer的研究证明：截骨处股骨宽度、楔形骨块基底高度和增加内翻角度有一定的数学关系。例如截骨处股骨宽20mm，楔形骨块基底高11.5mm，可增加30°的内翻角度。如截骨处股骨宽度25mm，截除楔形骨块的基底高度为14mm，也可增加30°的内翻角度。为了弥补楔形截骨所产生的肢体短缩，可行翻转换形截骨术。即将截除的楔形骨块，从其中间劈成两半，把其中的一半翻转180°后，嵌入截骨远近端之间，此时楔形骨块基底的高度，是开放性楔形截骨的1/2。然后采用四孔钢板内固定。术后髋人字石膏固定6～8周，X线片证实骨愈合后拆除石膏，鼓励患儿下床活动。 .2.2 （2）Salter骨盆截骨术 Salter手术具有增加髋臼对股骨头的包容，增长肢体长度和不需二次手术取内固定物等优点。 ①适应证：整个骨骺受累的6岁以上儿童，或有髋关节半脱位者。但这一手术有不能充分覆盖股骨头、增加髋臼或股骨头的局部应力、加剧股骨头缺血性病理改变，产生患侧肢体相对延长等缺点。 ②手术方法：采用髋关节前外侧途径显露，骨膜下剥离髂骨内外板，直达坐骨切迹。用直角钳把线锯通过坐骨切迹引出，然后在髂前下棘水平截断髂骨。当将髋关节和膝关节屈曲后，截骨处可自然张开，用巾钳向前外牵开截骨远端。同时在同侧或对侧髂骨翼切除2cm×3cm大小的楔形全厚骨块，嵌入截骨断端，并用2根螺纹针固定，针尾露出皮肤之外，以备日后拔除。也可使用钢板螺丝钉做内固定。 术后侧髋人字石膏固定6周，X线片证实截骨愈合后拔除内固定针，拆除石膏固定。此时可令患儿负重行走。据Salter报道，5岁以上儿童手术后，90%获得优良的结果。