体检发现肌酐升高6年，伴泡沫尿4年余-医联

主诉病史

患者男性，51岁主诉：体检发现肌酐升高6年，伴泡沫尿4年余。现病史：患者于2012年体检时发现血肌酐升高，约为110μmol/L。2014年体检发现肌酐126.7μmol/L ，尿泡沫增多，无发热，无少尿，无水肿，无肉眼血尿；口服雷公藤一月余，肌酐稍下降，遂停服。继续口服黄葵等，肌酐控制不理想，期间偶有双下肢水肿。2016-05肌酐上升至168.1μmol/L，尿蛋白+++，继续口服药物治疗。2016-07下降至104μmol/L。2017-04体检发现肌酐为177μmol/L，尿常规示蛋白+++，遂于2017-04-26行肾穿，病理示局灶增生硬化型IgA肾病（Hass Ⅳ级；牛津 M1E0S1T1），予以雷公藤40mg t.i.d.治疗，24h尿蛋白从入院时的7.77g/24h降至5.21g/24h，Cr 192μmol/L，Alb 36.9g/L，UA 548μmol/L，ACT 65U/L，AST 40U/L，rGT 76U/L，AIP 136U/L。2017-05-31于我院门诊就诊，尿常规示蛋白质+++，葡萄糖+，潜血+++，透明管型3—5个；免疫示补体C4 44mg/dl↑，轻链κ 6.130g/L↓，KAP/LAM 1.059↓；蛋白电泳示轻链κ 0.296g/L↑、轻链λ 0.27g/L↑，血清检出M蛋白，为IgG、λ型，尿液中检出本周氏蛋白，为λ型，随访。2017-06-09我院门诊调整雷公藤至10mg b.i.d.，停用黄葵、金水宝、保肾康，加用碳酸氢钠片1.0 t.i.d.。2017-06-26我院门诊示24h尿蛋白2.7g，Scr＞200μmol/L。现为进一步治疗，收入我科。患者自发病以来，神清，精神可，胃纳可，睡眠可，二便无殊，体重无明显改变。既往史：高血压4年，平时舒张压大于90mmHg，收缩压正常，口服代文，1#q.d.，血压控制良好。否认糖尿病等其他慢性病史；40年前，因头部外伤，行血肿清除术；2011年11月因工伤右侧前臂骨折，行骨折复位+钢板植入术，现康复良好。

查体辅查

查体:神清，精神可，全身皮肤无黄染，无皮下出血点，浅表淋巴结未及，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，心率70次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查： 1.肾内科门诊随访（沈平雁主任专家门诊，周三下午，周四全天） 1.肾脏评估：肾功能：尿酸 444↑μmol/L 白蛋白 38g/L 尿素 8.1↑mmol/L 肌酐 211↑μmol/L 胱抑素C 2.39↑mg/L 估算肾小球滤过率 30.3ml/min/1.73m2 尿常规：蛋白质阳性(++)↑ 潜血弱阳性红细胞(镜检) 0/HP 白细胞(镜检) 0/HP 尿蛋白定量：24小时尿蛋白 1883↑mg/24h 24H尿量 1.80L 2.并发症评估：感染：降钙素原 0.05ng/mL 绿链及干燥奈瑟氏菌 ↑ 抗军团菌1型IgM 阴性(-) 肺支抗体阴性(-) 抗Q热立克次体IgM 阴性(-) 抗肺炎衣原体IgM 阴性(-) 抗腺病毒IgM 阴性(-) 抗R合胞病毒IgM 阴性(-) 抗甲流病毒IgM 阴性(-) 抗乙流病毒IgM 阴性(-) 抗副流1,2,3型IgM 阴性(-) 抗单纯疱疹病毒Ⅰ型IgG 阳性(+)↑ 抗单纯疱疹病毒Ⅰ型IgM 阴性(-) 抗单纯疱疹病毒Ⅱ型IgG 阴性(-) 抗单纯疱疹病毒Ⅱ型IgM 阴性(-) IgG4 1.03g/L 免疫：免疫球蛋白IgG 1040mg/dl 免疫球蛋白IgA 179mg/dl 免疫球蛋白IgM 59mg/dl 免疫球蛋白IgE 142.0IU/mL 补体C3 104mg/dl 补体C4 33mg/dl 抗链球菌溶血素“O” 44IU/mL 类风湿因子 45↑IU/mL 转铁蛋白 189↓mg/dl 轻链κ 6.850g/L 轻链λ 6.30g/L KAP/LAM 1.087↓

诊断处理

诊断: 1、IgA肾病 2、高血压1级 3、单克隆丙种球蛋白病治疗：患者，男性，51岁，主因体检发现肌酐升高6年，伴泡沫尿4年余入院。2017-7-20行骨髓穿刺术。入院后完善肾脏评估：尿素8.1↑mmol/L肌酐211↑μmol/L尿酸444↑μmol/L 白蛋白 38↓g/L 胱抑素C 2.39↑mg/L 估算肾小球滤过率 30.3ml/min/1.73m2 ，考虑病情较前部分缓解。排除禁忌于2017.7.29予万珂2.5mg+Dx20mg静推，辅以欧贝8mg、奥美拉唑40mg静脉推注护胃。罗盖全、钙尔奇D防止骨质疏松。患者目前病情稳定，使用万珂+Dx后无不适主诉，经上级医师批准后准予出院。

随访讨论

1.肾内科门诊随访，定期复查血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、24h尿蛋白定量。 2.低盐低脂低糖优质蛋白饮食，注意休息，避免感染、劳累及使用肾毒性药物 3.出院继续用药出院带药：罗盖全250ng/粒，每次1粒，每日1次，口服科素亚100mg/片，每次0.5片，每日1次，口服（监测肾功能，电解质）钙尔奇D600mg/片，每次1片，每日1次，口服碳酸氢钠片500mg/片，每次2片，每日2次，口服 4.若有不适，及时就诊