体检发现肾功能不全1年余，泡沫尿3月余-医联

主诉病史

患者女性，73岁主诉：体检发现肾功能不全1年余，泡沫尿3月余现病史：患者1年前无明显诱因出现恶心，无呕吐，无发热皮疹，无瘀斑瘀点，无双下肢水肿，无尿频尿急尿痛，无腰痛关节痛，无肉眼血尿泡沫尿，无胸闷气急，无头晕头痛，无咳嗽咳痰等，就诊当地医院，查肾功能示异常（未见报告），未予特殊治疗。1年前开始夜间出现双下肢抽搐，患者未予重视。2017.4出现泡沫尿，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，尿量无明显变化。2017.6月，当地行体检查肾功能异常，血脂↑，尿酸↑（未见报告）。2017-7-03就诊我院，查24小时尿蛋白1083↑mg/24h(1.3L)，尿六联提示白蛋白尿为主白蛋白37g/L，血钾5.92↑mmol/L，肌酐195↑μmol/L，尿酸455↑μmol/L，估算肾小球滤过率23.2↓ml/min/1.73m^2。红细胞3.58x10^12↓/L，血红蛋白111↓g/L。肾脏超声示右肾大小约87x36mm，左肾大小约92x38mm，形态偏小。抗核抗体（IFA）阳性，dsDNA抗体、抗SM抗体、SSA抗体、SSB抗体、RO52抗体阴性，ANCA阴性，免疫固定电泳阴性。予碳酸氢钠片500mg 2#tid，聚磺苯乙烯钠散15g 1袋tid，托拉塞米片5mg 1#bid，金水宝胶囊 3粒 bid治疗，2017-7-10复查血钾5.14↑mmol/L。患者自述泡沫尿有缓解。病程患者无发热，无皮疹、光过敏、口腔溃疡、脱发，无口干、眼干，有牙齿脱落。现为求进一步明确病因收治入院。患者神志清，精神可，胃纳可，睡眠可，大便正常，小便量约1000ml，有泡沫，夜尿1次，体重无明显改变。追问病史：患者3年前开始间断出现双关节痛，无发热、晨僵，自述白天疼痛较重，曾行关节腔注射治疗（具体不详）后疼痛好转，仍反复发作。11年前开始出现牙齿脱落。

查体辅查

查体：体温36.9°C，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压126/63mmHg 。神志清，精神可，眼结膜稍苍白，口腔未见溃疡，未触及浅表淋巴结肿大，未触及甲状腺肿大，心率78次，心律齐，未闻及病理性杂音，呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹平软无压痛无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩击痛（-），肾区叩击痛（-），双下肢髌骨可见畸形，有压痛，无红肿，浮髌试验（-）。双下肢无水肿，NS（-）。辅助检查： 1、肾脏评估【肾功能】尿素 14.0↑mmol/L 肌酐 186↑μmol/L 尿酸 280μmol/L 估算肾小球滤过率 22.8ml/min/1.73m2 【24小时尿蛋白】24小时尿蛋白 1.1-1.4g/24h 【尿常规】白细胞阴性(-) 蛋白质阳性(++)↑ 潜血弱阳性红细胞(镜检) 0/HP 【双肾及肾动脉】双肾实质回声增强，双侧输尿管未见明显扩张； 2、CKD并发症评估【贫血】红细胞计数 3.38↓×1012/L 血红蛋白 107↓g/L 【营养】前白蛋白 273mg/L 白蛋白 39g/L 甘油三酯 1.77↑mmol/L 总胆固醇 6.87↑mmol/L 【钙磷代谢】钙 2.26mmol/L 磷 1.14mmol/L 甲状旁腺激素(PTH) 168.2↑pg/mL 25羟基维生素D(25-OH-VitD) 62.86nmol/L 【心血管情况】：【心肌蛋白】未见明显异常。【心电图】窦性心动过缓；房性早搏【心脏超声】左房增大伴轻度二尖瓣关闭不全【颈动脉、椎动脉超声】双侧颈动脉分叉处斑块形成，狭窄率<50% 3、感染及其他情况【红细胞沉降率】 42mm/h 【肿瘤标志物】神经元特异性烯醇化酶 19.40↑ng/mL 细胞角蛋白19 3.66↑ng/mL 鳞状细胞癌相关抗原 1.60↑ng/mL，余未见异常。【抗核抗体】抗核抗体(IFA) 阳性(+) ANA主要核型着丝点型主要核型强度 1:160 抗着丝点蛋白B抗体(印迹法) 阳性(++)。【免疫】免疫球蛋白、类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”、ANCA、免疫固定电泳、抗肾小球基底膜抗体 0、蛋白电泳、补体均未见明显异常。【感染】中段尿培养、降钙素原、 C-反应蛋白、呼吸道病毒及15联、βD-1,3葡聚糖(真菌）、 HBV、HCV、HIV、PRP均未见异常。【胸片CT平扫】两肺纹理增多，两肺散在结节影；心脏增大。冠状动脉壁局部钙化。请结合临床，随访。

诊断处理

诊断: 1、慢性肾小球肾炎 2、慢性肾脏病4期 3、单纯性肾囊肿(左肾囊肿) 4、肾性贫血治疗：患者74岁老年女性，因“体检发现肾功能不全1年余，泡沫尿3月余”入院。患者1年前无明显诱因出现恶心，1年前开始夜间出现双下肢抽搐。2017.4出现泡沫尿，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，尿量无明显变化。2017.6月，当地行体检查肾功能异常，血脂↑，尿酸↑（未见报告）。2017-7-03就诊我院，查24小时尿蛋白1083↑mg/24h(1.3L)，尿六联提示白蛋白尿为主白蛋白37g/L，血钾5.92↑mmol/L，肌酐195↑μmol/L，尿酸455↑μmol/L，估算肾小球滤过率23.2↓ml/min/1.73m^2。红细胞3.58x10^12↓/L，血红蛋白111↓g/L。肾脏超声示右肾大小约87x36mm，左肾大小约92x38mm，形态偏小。为行进一步诊疗入院。入院后完善相关评估：血红蛋白 107g/L ，白蛋白 39g/L 肌酐 186μmol/L ，肾小球滤过率22.8ml/min/1.73m2；尿常规：白细胞阴性(-) 蛋白质(2+)↑潜血(弱阳性) 红细胞(镜检)0/HP ，24小时尿蛋白：1.1-1.4g/24h 。经科室讨论后考虑患者高龄，肾脏体检偏小，慢性肾脏病4期，建议予以安博维控制尿蛋白，以观疗效，定期门诊随访。现患者一般情况可，经上级医师查房后同意办理出院。

随访讨论

1、肾内科门诊复诊随访，定期复查血常规、肾功能、尿常规、生化、PTH、铁代谢等并发症评估。 2、优质蛋白饮食，注意营养和休息，避免肾毒性药物，避免受凉感染。 3、出院用药：开同片(复方α-酮酸片)，630mg/片，每日3片，每日3次口服安博维(厄贝沙坦片)，150mg/片，每日1次，每次1片口服（监测肾功能、电解质）速力菲(琥珀酸亚铁片)薄膜衣片，100mg/片，每日3次，每次1片口服 4、1月门诊复诊随访。