主诉 病史

主 诉：跌倒致左髋关节疼痛10天。 现病史：患者主要表现为10天前不慎跌倒，跌倒后即左髋关节疼痛，难以起立行走。跌倒前后无头痛，头晕，意识障碍。遂于河源市人民医院就诊，完善骨盆平片提示：左侧股骨颈骨折（Garden IV型），头下型，完善左下肢静脉B超提示：左下肢股浅中段，胫后近心段，腓、小腿肌间静脉异常回声，考虑血栓形成。予以“骨康”，“钙尔奇”治疗，未见好转。遂于我院就诊，门诊以“左侧股骨颈骨折”收入病房。发病以来，食欲食量良好，大便正常，小便正常，近7天体重无明显变化。 既往史：家属诉2年前患者记忆力明显减退，于当地医院就诊，诊断为“老年痴呆”。否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史及家族史无特殊。

查体 辅查

专科情况：     视：平车入病房,左下肢外旋45°畸形,较右侧缩短,左侧髋关节未见明显瘀斑。触：左侧骶髋关节压痛（+），左侧大转子叩击痛（+）、左侧足跟轴向叩击痛（+）。右髋关节未见明显异常。 动、量：左侧髋关节因剧痛难以活动，右侧被动活动度屈110°伸20°收20°展10°内旋10°外旋10°；双膝关节活动无疼痛，膝关节活动正常。神经检查：双下肢感觉无明显异常，肌力5级。双侧膝腱、跟腱反射对称、正常引出，双侧踝阵挛未引出，双侧Babinski征、双侧Chaddock征、双侧Oppenheim征、双侧Gordon征阴性。 特殊检查：左侧“4”字试验及双侧直腿抬高试验因疼痛难以完成，右侧“4”字试验及双侧直腿抬高试验（-）。  辅助检查：  血常规：RBC 3.59×10^12/L，HGB 90g/L，HCT 29.6%， 凝血：PT 14.0秒，国际标准化比率 1.23 凝血酶原时间比率 1.23，血浆纤维蛋白原 5.38g/L，D-二聚体 4.45 mg/L FE； 尿常规：尿白细胞62.8/uL，尿红细胞33.3/uL，尿细菌12291/uL； ESR 95mm/1h 影像学检查: 心电图：1.窦性心律，2.T波改变； 胸片及骨骼系统：1.主动脉硬化，2.心影增大，性质待定，3.左股骨颈骨折，4.腰椎退行性变；

超声心动图：EF 57.7%                    1.主动脉瓣退行性变，2.二尖瓣返流（轻度），3.左室舒张顺应性减退 血管超声：1.双侧颈动脉硬化，2.双侧颈内静脉未见明显血栓形成；                  3.左侧胫后静脉其中一支起始段血栓形成，4,.左侧小腿肌间静脉血栓形成；                  5.双侧股静脉、大隐静脉尽心段、股浅静脉、腘静脉、左侧胫后静脉另一支及右侧胫后静脉                   未见明显血栓形成。

诊断 处理

诊断：1.左侧股骨颈骨折；2.左下肢静脉血栓形成；3.老年痴呆 治疗：左髋关节置换术          术前准备：1.低分子肝素抗凝，克赛0.4ml iH q12h或利伐沙班15mg bid，术前一天停用。2.患者无法小便，给予留置尿管处置，但会增加尿道感染风险，嘱患者尽早锻炼，适应卧床小便；3.患者存在低蛋白血症，给予白蛋白注射液行营养支持治疗；4.下腔静脉滤器置入可预防围手术期下肢血栓脱落引起的肺栓塞；5.术中备血：血型O型,备红细胞4单位，备血浆400ml。          麻醉方式：全麻          手术过程顺利，术中血压波动大，主要发生在麻醉诱导及液体更换时。          术后患者带管还如ICU继续治疗。

随访 讨论

患者高龄，卧床时间长，下肢有血栓，心肺功能相对不如从前。为考虑安全，麻醉方式予全麻最为妥当。患者术中出现3次低血压，第一次为麻醉诱导时，予麻黄碱静注即恢复，后两次均为液体更换时，主要原因是患者在全麻下全身血管平滑肌舒张，血管弹性差，液体补给不及时即可引起血压剧烈波动。因此，应及时更换液体，维持液体输注速度，不可等液体滴空才更换。