主诉 病史

主 诉：恶心、呕吐、反酸、嗳气伴上腹痛近1个月。 现病史：患者于近1个月前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量多，伴胆汁，伴反酸、嗳气，有上腹部隐痛，持续1分钟至数分钟不等，疼痛可自行缓解，无心慌、气促，无腹胀、便秘、腹泻，未予明显治疗。患者于广州市番禺中心医院就诊，行胃镜示：“胃窦前壁见范围约1.6cm×2.0cm不规则溃疡，边界不清，形态不规则，活检取病理”。病理示：“符合中至低分化腺癌”。入院后给予抑酸护胃治疗，诉恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹痛等症状较前好转。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“胃癌”收住院拟行手术治疗。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量较差，睡眠情况一般，体重明显减轻，近1个月减轻5公斤，大小便正常。 既往史：有“胃炎”病史多年；有“糖尿病”病史7年，未规律用药，血糖控制欠佳；曾因车祸致左锁骨、左肋骨骨折并行“切开复位内固定术”，有输血史；否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压史，否认食物过敏史，预防接种史不详。有青霉素过敏史！ 个人史：生于广东省广州市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。配偶健在，子女健在。月经史:初潮13岁，5-6/28，LMP：52岁。月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。 家族史：父母已故，父亲死于肝癌，母亲死于肺癌，兄弟姐妹健在。

查体 辅查

专科检查未见异常。 营养风险筛查评分简表（NRS 2002） ： 疾病状态评分：2分  营养受损评分：1分 年龄评分：0分。  *营养风险总评分：3分（疾病状态评分+营养受损评分+年龄评分） *结果判断：总分值≥3分：患者有营养风险，结合临床，制订营养支持计划。 体力状况ECOG评分标准（Zubrod-ECOG-WHO ZPS，5分法）评分：1分 辅助检查：血常规未见异常；肝肾功：总蛋白61.1g/L，白蛋白34.9g/L，高密度脂蛋白胆固醇0.83mmol/L，脂蛋白a 0.58g/L，甘油三酯1.8mmol？L；葡萄糖9.05mmol/L，糖化血红蛋白12.4%；尿常规：尿细菌52658.7/uL；凝血功能：血浆D-二聚体1.31mg/L FE。 影像学检查： 胸片：主动脉硬化；胸椎退行性变；左侧锁骨、左侧多发肋骨骨折内固定术后

双下肢血管超声：双侧下肢动脉内膜毛糙、稍欠光滑；双侧下肢静脉轻度返流，未见明显血栓形成。 胃镜病例切片：异性瘤细胞呈不规则腺样、条索状排列，细胞胞浆丰富，核大浓染，可见核分裂现象，局部见坏死组织伴炎性渗出；免疫组化：CK(+)、Ki(+,70%)。（胃窦）低分化腺癌。

诊断 处理

诊断： 1.胃窦低分化腺癌； 2型糖尿病 ；3.甲状腺右侧叶结节 ；4.左锁骨骨折术后 ；5.左肋骨骨折术后  治疗： 气管插管全麻下行剖腹探查备远端胃癌根治术。 手术时机：病人一般情况可，生命体征平稳，未发现明显手术禁忌症，患者及家属积极要求手术治疗。  术前准备：①按计划完成各项术前常规检查。②已与病人家属交代清楚病情，手术目的与意义，手术的基本方式，术中术后可能发生的问题、治疗费用等，病人家属表示理解，愿意承担手术风险，并要求尽快手术。③术前进行肠道准备、药物准备。     术中术后注意事项：①术中易损伤大血管，发生大出血，动作要轻柔，分离要细心；②术中注意解剖结构的变异，防止副损伤；③剖腹探查腹腔情况，具体术式根据术中探查结果决定；④术后严密观察生命体征的变化，预防术感染，维持水电解质平衡及营养支持；⑤术后注意心肺功能情况，注意腹腔引流情况，警惕腹腔内出血、胆漏的出现。 手术进行顺利，术中生命体征平稳，出血50ml。手术结束后待患者清醒拔管，生命体征平稳，安返病房。

随访 讨论

术后予一级护理、持续心电、血氧监护、禁食、胃肠减压、留置导尿、低流量持续吸氧、记24小时出入量，止血，消炎、抑酸、补液和营养支持等治疗。术后注意观察伤口愈合情况，引流管是否通畅、引流量及引流液的颜色及性状，注意观察尿量、血压脉搏的变化，警惕术后出血、低血压、休克、心肺功能衰竭的发生。