主诉 病史

患者，男性，41岁 主诉：自觉发现乏力、尿黄伴畏寒发热1月余 现病史：患者于1月前无明显诱因下出现自觉乏力、尿黄伴畏寒发热，皮肤发黄渐进性加深，无恶心呕吐，无腹泻腹痛，胃纳差，否认海鲜等特殊食物史，至当地医院就诊考虑为急性甲肝，急性肝衰竭（早期），上腹部MRI示：胆总管结石，胆总管扩张，予内科支持治疗凝血功能及一般情况好转，后至我院就诊，现为进一步诊治收治入院，发病以来，患者精神可，睡眠差，食欲差，大便正常，小便黄染，体重无明显变化。

查体 辅查

查体：神清，精神可，对答切题，全身皮肤中度黄染，巩膜中度黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（-），心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，移动性浊音（+），Murphy征（-），双下肢无水肿。

诊断 处理

诊断：1、急性甲型病毒性肝炎2、胆总管结石 鉴别诊断：1、肝内胆管结石2、肝外胆管结石 治疗：注意休息，软食，完善相关检查：肝肾功、电解质、血常规、凝血功能、腹部CT等检查。予护肝退黄利胆护胃等对症治疗，密切观察病情变化，择期行ERCP。

随访 讨论

注意随访肝功能、腹部超声等。