主诉 病史

患者，女，45岁，因“反复肝功能异常6月”入院。 现病史：  患者6月前因“乏力、纳差1个月”至当地医院检查肝功能：ALT 443 U/L，AST 116 U/L，γ-GT 206 U/L，抗-CMV-IgM (+)，抗-CMV-IgG (+)；ENA酶谱：抗-nRNP/Sm抗体（2+)，抗-Sm抗体（3+)；给予复方甘草酸苷、还原 型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱治疗，2周后检测肝功能好转后出院。出院后患者自行停药，多次检测示肝功能异常，ALT 39.4〜261.5 U/L, AST 29.7〜62.2 U/L，γ-GT 62.9〜283.5 U/L，TBil 6.0〜9.0 μmol/L，持续口服甘草酸二铵肠3月，肝功能检测示仍异常，现为进一步诊治入院。起病以来，精神、睡眠可，饮食差，二便正常，近期体重无明显变化。 既往体健，否认乙型肝炎及结核病接触史，无饮酒史，近期无明确用药史，无肝豆状核变性、血色病等遗传性疾病及代谢病家族史。

查体 辅查

查体：T:36.6 ℃, P:70次/分，R;18次/分，BP;110/70 mmHg。神志清，精神可，全身皮肤、黏膜无黄染，肝掌（一），蜘蛛痣（一），全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧巩膜无黄染，甲状腺Ⅱ°肿大，无触痛，质软，听诊未闻及血管杂音。心肺（-）。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。 辅助检查： 血常规、尿常规、大便常规无明显异常。 肝功能：ALT 261.5 U/L，AST 59.5 U/L，γ-GT 183.7 U/L，TBil 7.3 μmol/L。 甲、乙、丙、丁、戊型嗜肝病毒检测均为阴性，自身免疫性肝病抗体均阴性。ENA酶谱：抗-双链DNA阳性，抗-nRNP/Sm及抗-Sm均为阴性；铜蓝蛋白正常；抗-EBV-IgM（-）、抗-EBV-IgG（-），抗-CMV-IgM阳性。甲状腺微粒体抗体3.70 IU/ml (<5.61 IU/ml)。 腹部彩色多普勒超声示肝脏表面尚光滑，肝内回声增强，偏粗糙，尚均质，肝内胆管未见扩张；脾不大。 甲状腺彩色多普勒超声示甲状腺弥漫性病变 甲功：促甲状腺激素（TSH) 0.006 μIU/ml，游离T30. 8 pmol/ml，游离T4 154.8 pmol/ml；甲状腺球蛋白抗体226 IU/ml；如下图：

肝组织活检：肝细胞胞浆疏松化，气球样变，肝小叶内散在少量点状坏死灶，可见微脓肿形成，肝窦轻度扩张，窦细胞反应活跃，窦内少量淋巴细胞浸润；汇管区扩大不明显，少量淋巴细胞浸润，间质纤维化且纤维组织增生，考虑“（肝）急性小叶性肝炎，不除外CMV感染，请结合临床”。

诊断 处理

诊断：巨细胞病毒性肝炎并发甲状腺功能亢进 治疗：给予口服更昔洛韦1000 mg/次,每日3次，口服丙硫氧嘧啶片50 mg/次；同时给予复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等治疗，应用2周后检测肝功能渐恢复正常，甲功好转出院。随访3月后恢复正常。

随访 讨论

CMV感染可能导致甲状腺炎、甲状腺自身抗体产生，致甲状腺功能异常，表现为甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等，本例患者无明显甲亢症状，容易受到临床忽视，化验促甲状腺激素明显降低，FT3、FT4均明显升高，诊断甲状腺功能亢进成立，积极应用口服丙硫氧嘧啶片对症治疗，目前甲状腺激素水平已控制在正常范围。甲状腺功能亢进亦进一步加重肝功能损伤，两者相互影响，如不及时治疗，病情将进行性加重，因此需要抗病毒和抗甲亢一起治疗。