巨细胞病毒性肝炎-医联

主诉病史

主诉：腹胀20余天，发热10天，呕吐4天。现病史：患者20余天无明显诱因出现腹胀，以上腹部为著，进食后加重，未发现腹围明显增加，进食量可，当时未诊治。10天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.0℃，无畏寒、寒战，伴咳嗽，无痰，仍有腹胀，并出现食欲不振，无尿痛、尿急及尿痛，无尿黄，无牙龈出血及鼻衄，无皮肤瘙痒，在当地诊所予以输液治疗，症状无缓解。4天前出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质及宿食，不含血凝块，进食后加重，不能进食，仍有咳嗽，无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无腹泻、黑便，为行诊治来我院就诊，门诊行肝功检查提示转氨酶异常升高，以“肝损害待查”收入我科。患者自发病以来，精神入眠可，进食量减少，大小便无明显异常，体重无明显变化。既往史个人史婚育史家族史无特殊。

查体辅查

T 37.1℃，P 84次/分，R 16次/分，Bp 126/84mmHg，神志清，精神可。全身皮肤粘膜及巩膜未见黃染，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，腹水征阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，未见皮疹及出血点。辅助检查：肝功谷丙转氨酶:501IU/L，谷草转氨酶:232IU/L，r-谷氨酰转肽酶:66IU/L，碱性磷酸酶:105IU/L，总蛋白:74g/L，白蛋白:41g/L，总胆红素:18.8umol/L，直接胆红素:3.7umol/L，前白蛋白 156.6mg/L。大便常规+潜血未见异常 2013-08-23 血常规 WBC 9.12×10^9/L，RBC 4.75×10^12/L，HGB 145g/L，PLT 175×10^9/L，中性细胞比率 19.14%,淋巴细胞比率 69.34%；尿常规可见细菌肝胆胰脾B超胆囊炎全消化道钡餐检查胃炎、小肠未见器质性病变胸片检查支气管炎表现入院后肝胆胰脾B超胆囊炎；肝功：谷丙转氨酶:501IU/L，谷草转氨酶:232IU/L，r-谷氨酰转肽酶:66IU/L，碱性磷酸酶:105IU/L。出凝血机制示:活化部分凝血酶时间:39.0、活化部分凝血酶比率:1.26;先令氏分类:中性粒细胞杆状核:16%、中性粒细胞分叶核:9%、淋巴细胞:56%;血液分析示:嗜碱性粒细胞比率:1.40%、中性细胞数:1.7510^9/L、中性细胞比率:21.80%、淋巴细胞比率:67.30%、淋巴细胞数:5.4010^9/L;C-反应蛋白:8.63mg/L;巨细胞病毒抗体IgM.:238AU/mL;甲型流感病毒(IgM) (甲型流感病毒):+，乙型流感病毒(IgM) (乙型流感病毒):+。病毒筛查、降钙素原、肾功能、甲肝抗体无异常。

诊断处理

巨细胞病毒性肝炎、慢性胃炎。予以抑酸、保肝及对症支持治疗。追问患者病史，诉入院前因“感冒”口服兰索拉唑、蓝芩口服液、祖卡木颗粒、罗红霉素（具体量不详）。肝病科会诊意见：患者根据临床表现及目前检测考虑符合巨细胞病毒性肝炎诊断，建议予以1.更昔洛韦静脉点滴抗病毒治疗；2.加用抗炎保肝药：复方甘草酸苷80ml+维生素K1 20mg静点，3.必要时可转肝病病房进一步隔离治疗。复查血液分析示：白细胞计数 5.4110^9/L，红细胞 4.2810^12/L，血红蛋白 129g/L，血小板计数 19210^9/L，中性细胞比率 23.92%，淋巴细胞比率 66.21%，中性细胞数 1.310^9/L。肝功能示：谷丙转氨酶 124IU/L，谷草转氨酶 49IU/L，总蛋白 64g/L，白蛋白 37g/L，前白蛋白 159mg/L，腺苷脱氨酶 31.5IU/L，唾液酸 454mg/L。阑尾及脐周超声未见异常，请传染科会诊，予以保肝、抗病毒治疗，患者病情较前好转，准予出院。

随访讨论

嘱患者合理饮食，低脂清淡饮食为主，少食多餐，避免辛辣、刺激性食物；继续口服促动力、保肝降黄药物治疗；1周后复查肝功，1月后复查上腹超声，不适随诊。巨细胞病毒性肝炎在消化内科出现肝功能损伤时要考虑到。