主诉 病史

患者，男，1岁，因“呕吐、腹泻伴咳嗽3天”入院。 综合病例特点： 1、患儿婴儿期男童，病程短。 2、病史要点：患儿父母代诉：近3天来无明显诱因患儿出现进食后约2-3分钟即呕吐浅黄色胃内容物，每次量中等，具体次数不详，解浅黄色蛋花样稀水便，每日4次左右，每次量多，满一纸尿裤，哭泣无泪，睡眠差，夜间易惊醒、烦躁，尿量明显减少，经转龙卫生院治疗（具体不详）无减轻，遂今日就诊我院。病程中患儿无盗汗、发热、咯血、消瘦、粘液脓血便、血尿、嗜睡、皮肤苍白、四肢湿冷、抽搐等。病程中患儿精神、饮食、睡眠差，体重近期无明显改变。 3、既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及接触史，无手术、外伤史及输血史，无药物食物过敏史，顺序接种疫苗。 4、第2胎，足月顺产，出生体重2660g，否认“窒息抢救、黄疸”史。

查体 辅查

查体：体温37.0℃，心率106次/分，呼吸25次/分，体重10Kg。一般情况欠佳，神清，精神欠佳，全身皮肤黏膜未见黄染、苍白，全身皮肤弹性欠佳，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官外形无畸形，囟门未闭合，约1cm×1cm，稍凹陷，眼眶凹陷，双瞳等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏，咽充血，颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，未可闻及干湿性啰音。心率106次∕分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌紧张；肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音7次/分。四肢未见畸形，肌张力未查及增强或减低，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：缺。入院后检查见图。

诊断 处理

诊疗计划：1、告知病情，内儿科护理常规，Ⅱ级护理，腹泻奶粉喂养； 2、完善相关检查：三大常规、生化； 3、予抗炎、抗病毒、调节消化功能、补液、保护肠粘膜等治疗：氨苄西林钠、单磷酸阿糖腺苷、喜炎平、蒙脱石散剂、参苓白术颗粒、浓氯化钠、碳酸氢钠等治疗 。

随访 讨论

经治疗好转出院，出院后1周电话随访患儿无特殊不适。