主诉 病史

患者，女性，15岁。因“反复肝功能异常10月，乏力、头晕、发热4周”入院。 现病史：10月前无明显诱因出现面色萎靡，乏力，纳差，尿黄，在当地医院就诊，查胆红素及谷丙转氨酶明显升高，给予中药10剂，效果不佳，转儿童医院，化验甲、乙、丙、丁、戊、庚肝均阴性，胆红素及谷丙转氨酶升高，B超提示“肝脏弥漫性病变”，行肝穿病理学示“药物性肝损伤、重叠肝内胆管阻塞性改变”。给予优思弗、益肝灵、川芎嗪、谷拉定治疗1月，好转出院。出院后继续服用优思弗、益肝灵治疗，病情尚稳定。4月前在当地医院复查B超“肝轻度肿大、肝脏弥漫性病变，脾稍大，胆囊肿大，胆囊内少许胆泥，胆总管不宽”，肝功示转氨酶升高，继服优思弗。 4周前患者无诱因发热，体温最高39℃，伴头晕、乏力、恶心、呕吐胃内容物，口服消炎药（具体不详）3天，体温下降至正常，却出现黑便，每天一次，量约400克；伴心悸，在院外行止血、保肝、对症治疗一周消失。4天前查胃镜提示：食管胃底静脉重度曲张。遂来我院就诊。 发病以来，偶有牙龈出血，无鼻衄，皮肤搔痒及白陶土样大便。体重无明显变化。2年前曾行牙齿校正术，无其他病史。 祖母因肝硬化病故。

查体 辅查

查体：T 36.9℃， BP 100/70mmHg， 贫血貌，颜面及四肢末梢苍白，无黄染，肝掌（－），蜘蛛痣（－），浅表淋巴结不大，心肺（－），腹软，肝肋下4cm，剑下7cm，质硬，光滑。脾未及，murphys征（－），肝区叩痛（＋）。移动性浊音（－），下肢无水肿。 辅助检查： 血常规：WBC 6.8×10[9]/L,RBC 2.22×10[12]/L,Hb61g/L,PLT 276×10[9]，)网织红：0.065；尿常规：比重 1.015，余（－）。 大便常规正常。  肝功能：ALT 56.5IU/L,AST 74.5IU/L,TBIL 0.55mg/dl,DBIL 0.27mg/dl,ALB 34.7g/L,ALP 520.3IU/L,  HBVM ：(－) ；抗HAVIgG(+),IgM(-); 抗HCVIgG(-),IgM(-); AFP 3.57ng/ml.  B超结果：肝硬化、脾大；胆囊肿大、胆囊炎；肝外胆管增宽；腹水（少量）；左侧胸腔积液（微量）

特种蛋白：免疫球蛋白G 15.9g/l, 免疫球蛋白A 6.15g/l, 免疫球蛋白M 2.91g/l,补体C3 1.29g/l,C4 0.22g/l,类风湿因子20IU/ML,C反应蛋白 2.60mg/l, a1－酸性糖蛋白 0.83g/l,a2－巨球蛋白 2.7g/l,转铁蛋白 2.73g/l,铜兰蛋白 0.58g/l,A1－抗胰蛋白酶 2.68g/l, 自身抗体：

CT报告：肝脏形态及密度改变，肝内胆管轻度扩张，结合病史不除外血色素沉着症，请结合临床，脾大，胆囊肿大，胆囊炎

肝组织活检病理提示：汇管区纤维化明显；汇管区及中央静脉增宽，符合淤血改变；部分中央静脉未见内皮细胞，有出血；肝内胆管损伤，有闭塞、缺失和反应性增生。而小叶内肝细胞除水肿外，无明显炎症坏死。

诊断 处理

诊断：1、肝硬化失代偿期；2、先天性肝纤维化？；3、慢性胆囊炎；4、左侧胸腔积液；5、贫血；6治疗：予阿拓莫兰、螺内酯、叶酸、维生素B12等保肝、利尿、对症治疗，并请外科会诊，考虑动静脉瘘、布－卡征后给予介入治疗，介入治疗后出现发热，体温最高达40.1℃。经化验血常规和白细胞分类，符合继发感染，予头孢他定2.0g.q12h，治疗三天后于6日体温下降。目前病情平稳，无特殊不适。 对于本例患者病情总结如下： （1）患者为少年女性，15岁。 （2）以上消化道出血为主诉入院，临床发现以门静脉高压和胆管损害为特征。 （3）肝脾肿大明显但脾功能亢进不明显。 （4）影像学检查提示“肝硬化”，动脉－门静脉瘘，肝中、肝右静脉狭窄。肝内外胆管扩张。 （5）介入治疗不理想，发现动静脉瘘为多发。 （6）肝组织活检病理提示：汇管区纤维化明显；汇管区及中央静脉增宽，符合淤血改变；部分中央静脉未见内皮细胞，有出血；肝内胆管损伤，有闭塞、缺失和反应性增生。而小叶内肝细胞除水肿外，无明显炎症坏死。 （7）病毒学指标全阴，除外病毒性肝炎。 （8）自身抗体未达到阳性标准，年龄太小，除外自身免疫性肝病。 （9）复查血常规嗜酸性粒细胞正常，病理片未见明显嗜酸性粒细胞浸润，除外寄生虫病。 （10）血清铁、铜、转铁蛋白、铜兰蛋白及病理报告可除外血色病和肝豆状核变性。    综合以上特点，患者很可能系先天性肝纤维化。

随访 讨论

先天性肝纤维化(congenital hepatic fibrosis)为一种少见的先天性遗传性疾病，临床表现为消化道出血、肝脾肿大、肝内胆管多发性扩张而肝功能正常。 ——该病的病理特点是肝脏明显增大而硬，表面有多数交叉走行的纤维带。组织学检查见肝汇管区内门静脉周围纤维组织增生明显，汇管区面积增宽，形成一条纤维带，门静脉分支减少、闭塞或狭窄;肝内胆管扩张和增生，扩大的胆管上皮覆以正常的柱状上皮细胞;肝细胞及肝小叶结构正常，无肝细胭坏死及再生现象、与小儿肝硬化的组织学改变不同。此病常伴有肾脏病变。 ——临床症状及诊断 发病年龄依门静脉高压程度及有无合并肾脏病变而不同，从新生儿到成人均可发病。岛筒赫郎等报告在39例中28例为10岁以下小儿，性别差异不明显。 临床症状:多以肝脾大、呕血、便血而就诊。在乳儿期有时只有肝大，3 -4岁后逐渐出现呕血、便血、脾大等门静脉高压征象。少数患儿合并胆道感染、尿路感染，而有发热、黄疽、腹痛及尿毒症。 实验室检查:肝功能正常是该病最大特点，这是与小儿肝硬化鉴别的重要指标之 门静脉造影:本病约70%有门静脉高压，故门静脉造影是诊断的重要依据。 影像学特征为肝前门静脉无狭窄及闭塞，肝内门静脉分支减少、狭窄、受压。B型超声、CT等影像学检查:可显示肝内胆管多发性扩张、肝脾大。 除临床症状外，肝脏组织学特征为诊断的重要依据，但肝穿刺活检阳性率不高，术中取材切片阳性率高。 ——治疗与预后 先天性肝纤维化尚无根治方法。关于手术适应证的选择，临床已出现肝脾大，反复呕血、便血，间歇发热，合并胆道感染经内科治疗无效者，应及时按门静脉高压症行 分流术或断流术。以脾切除、食管责门胃底断流术效果好。如门静脉高压手术成功，则预后良好。门静脉高压解除后，决定预后的因素有二:①肝内胆汁淤积，胆管炎，败血症;②合并肾脏病变者可能引起肾盂肾炎、肾性高血压、肾功能衰竭等。