主诉 病史

患者，女，50岁  主诉: 发现高血压、糖尿病8年，肌酐升高11月 现病史:患者8年因口干、多饮、发现血糖高，诊断为糖尿病，予以当地医院住院，开始予胰岛素及降压药物治疗，近期予优泌林早18u晚16u控制血糖，自诉血糖控制尚可。住院期间检测血压最高160/100mmHg左右，同时发现肾上腺结节（具体不详），予络活喜、科素亚、阿尔马尔口服控制血压，血压控制160/80mmHg，间断有双下肢浮肿，未注意解尿情况。2016-02月因突发左侧肢体无力，至当地医院就诊，考虑为脑梗死，当时测血压最高220/90mmHg，尿蛋白2+～3+，血肌酐293μmol/L，尿酸 646μmol/L，血红蛋白 100g/L左右，予控糖、降压、调脂以及中药治疗肾脏疾病。出院后定期复查血肌酐300μmol/L左右。2016.7月患者出现右眼视物模糊伴皮肤淤点，我院门诊眼底检查提示视网膜出血，予停拜阿司匹林，因血压控制不稳定，于2016-08入住我院高血压科，查血肌酐356μmol/L，尿酸 496μmol/L，血红蛋白 101g/L，24h尿蛋白定量1615mg，双肾超声：双肾反射稍模糊，右肾98*40mm，左肾95*43mm；查立位醛固酮391pg／ml，稍高于正常，尿醛固酮正常偏低，血钾正常，考虑原醛诊断不足，泌尿外科会诊认为肾上腺结节无手术指征，查双肾动脉MRA未见明显异常，排除肾血管性高血压。免疫指标：ANA(+),1:160;ENA-SSA 2+ ENA-SSB 2+;行唇腺活检病理：唇腺腺体无异型，间质淋巴细胞浸润，局灶淋巴细胞数目大于50个／灶，符合干燥综合征；眼科会诊眼底检查提示糖尿病性视网膜病变为主，且双肾偏小，未能行肾脏活检。出院前复查血肌酐441μmol/L，调整降压药物为可乐定+贝尼地平+可多华+倍他乐克缓释片（早）、比索洛尔（晚）+托拉塞米联合控制血压。2016-10-31因患者感冒后出现咳嗽咳痰，伴胸闷气喘，双下肢浮肿明显，解尿量减少，至当地医院就诊，查血肌酐380.9μmol/L，血红蛋白 81g/L，心超：肥厚型心肌病，心包积液；考虑CKD4期、肺部感染、急性心功能能不全，予颈内静脉置管，行4次CRRT减轻心脏负荷，同时控制血压、血糖等处理。后定期门诊复查肾功能，2017-1-9我院门诊复查血肌酐351μmol/L，白蛋白37g/L，测血压200/90mmHg，尿蛋白4+，现为进一步控制血压及调整治疗方案入院。 近期患者自觉有泡沫尿，无明显肉眼血尿，间断下肢浮肿，无发热胸闷，食纳一般，大便无殊，小便如上，体重无明显变化。

查体 辅查

专科情况: BP136/56mmHg，神志清，精神一般，右侧球结膜充血，颜面无浮肿，轻度贫血貌，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心率64次／分，心律齐，心音中等，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。  辅助检查: 如图

诊断 处理

诊断: 1、2型糖尿病性肾病2、高血压性肾病3、慢性肾脏病4期3、肥厚型梗阻性心肌病4、心功能不全5、干燥综合征 治疗：患者女，50岁，因“发现高血压、糖尿病8年，肌酐升高11月”入院。入院后复查尿常规：蛋白质3+，红细胞（镜检）0个／ HP;24小时尿蛋白3505～3662mg，血常规：白细胞计数 4.7×109/L，血红蛋白 101g/L，血小板计数 116×109/L；白蛋白 42g/L，肌酐 349μmol/L，尿酸355μmol/L，CKD-EPI 12.52ml/min/1.73m2; PTH 133.9pg/ml；免疫球蛋白：免疫球蛋白IgG 1620mg/dl，余正常；补体C3 57mg/dl，ANA:阳性（+），核颗粒型，主要核型强度1:320；ENA13项：抗SSA抗体阳性（++），抗Ro-52抗体阳性（++），抗SSB抗体阳性（++），ANCA、抗GBM阴性；结合既往唇腺活检提示干燥综合征诊断明确；肿瘤指标：细胞角蛋白196.66ng／ml，余正常，嘱随访；双肾B超：双肾弥漫性病变，符合内科肾疾，双肾囊性灶，考虑肾囊肿，右肾86*40mm，左肾98*45mm；因患者双肾体积偏小伴肾囊肿，血肌酐349μmol/L，肾穿刺风险大，未行肾穿刺活检术，结合患者24小时尿蛋白3.5-3.6g，血浆白蛋白42g/l，既往眼底检查提示糖尿病视网膜病变，临床诊断考虑为糖尿病性肾病，合并有高血压性肾损害；治疗上予混合优泌林早18u、晚16u控制血糖，立普妥稳定斑块，非布司他、碳酸氢钠碱化尿液降血尿酸，肾衰宁、开同降肌酐补充必需氨基酸，万爽力营养心肌，羟氯喹治疗干燥综合征，予可乐定+贝尼地平+可多华+比索洛尔／倍他乐克缓释片+托拉塞米控制血压，监测患者动态血压；平均血压升高，昼夜节律消失，加用奥沙坦20mg／d降压，控制尿蛋白等处理，硝苯地平缓释片20mg qid控制血压，近期患者血压控制在150/85mmHg左右，末次复查肌酐 270μmol/L，钾4.97mmol／l；病情平稳，经上级医师查房后准予出院。

随访 讨论

1‎、‎肾内科门诊随访‎，‎定期复查血尿常规‎，‎肝肾功能电解质‎，‎24‎h‎蛋白尿蛋白定量‎、心超、肾上腺CT等，监测血压、血糖和尿量。‎2‎、‎注意休息‎，‎避免劳累及感染‎，‎低盐低脂饮食‎，‎避免使用肾毒性药物‎，内分泌科随访，监测血糖；3、患者右眼充血，间断有疼痛，住院期间眼科门诊建议手术治疗，嘱肾内科出院后尽早至眼科就诊；3‎、‎出院带药‎: ‎可力洛（8mg/片），每天一次，每次一片，口服； 可多华（4mg/片），每天二次，每次一片，口服； 硝苯地平缓释片（20mg/片），每天四次，6-12-17-23各一片，口服；多贝斯（500mg/片）），每天三次，每次一片，口服 ；奥美沙坦（20mg/片），每天一次，每次一片，口服（监测肾功能、电解质、血压） 门诊配药：#*混合优泌林（笔芯），300iu／支，每天二次，早18u、晚16u，皮下注射（监测血糖变化）；*富马酸比索洛尔片，5mg／片，每天一次，每次半片，口服（监测心率）；*倍他乐克，47.5mg／片，每晚一次，每次半片，口服（监测心率）； 托拉塞米片，5mg／片，每天一次，每次一片，口服（监测电解质）；碳酸氢钠片，500mg／片，每天三次，每次两片，口服；阿托伐他汀钙片，10mg／片，每晚一次，每次一片，口服（监测肝功能、肌酶）；开同片，630mg／片，每天三次，每次三片，口服；肾衰宁胶囊，0.35 mg／片，每天三次，每次三片，口服；非布司他片，40 mg／片，每天一次，每次半片，口服；110降压片，75ug／片，每天三次，每次一片，口服；*益比奥，10000iu／支，每周一次，每次一支，皮下注射（监测血红蛋白）；百令胶囊，500mg／片，每天两次，每次三片，口服4、如有不适，及时随诊。