肺腺癌骨转移-医联

主诉病史

主诉：诊断肺腺癌2年余，脑转移姑息术后4月余。现病史：患者于2015.1因间断性咳嗽就诊我院心胸外科门诊，2015.1.23胸部HRCT检查示左肺门占位。收住入院，行B超提示双侧颈部淋巴结肿大。2015.2.2胸部CT提示左肺下叶近肺门处结节伴周围炎症，右肺上叶磨玻璃结节，伴两肺多发小结节。2015.2.3行颈部淋巴结活检，病理示：“左、右颈部淋巴结”转移性腺癌免疫组化TTF1阳性，首先考虑肺来源可能，请结合临床及影像学检查加以确诊。免疫组化：I15-796：AE1/AE3（+），CA125（+），CA199（-），CEA（-），CK19（+），CK20（-），CK5（-），CK7（+），EMA（+），KI67（20%），TTF1（+），VIM（-）。EGFR(+),VEGF(-)。考虑无手术指征，建议出院行基因检测。2015.2.16患者至肺科医院行EGFR基因检测：EGFR21外显子突变。EGFR基因耐药突变：20外显子T790M突变。遂口服易瑞沙（250mg,qd）靶向治疗至2016.6。口服易瑞沙治疗期间，每3月定期复查病情稳定。患者于2016.7起出现双眼视物模糊症状，而后行头颅MRI检查示：左枕部占位，考虑肺癌脑转移。遂改口服AZD9291靶向药物治疗。2017.1.8患者出现右侧肢体活动不利致行走不稳，并伴有头晕，无昏迷、抽搐、恶心、呕吐、言语不利，无耳鸣，无尿量增多。于复旦肿瘤医院就诊，行头颅MRI检查（20170109，影像号：8521472）：左枕叶占位，转移癌可能。为求进一步诊治，入我院神经外科，后于20170118全麻下行颅内肿瘤切除术+开颅颅内减压术，术顺，术后恢复良好，四肢自主活动。术后病理）：“左枕叶”转移性腺癌，结合病史及酶标，符合肺腺癌转移。2017.1.26:EGFR基因检测19-DEL:野生型 L858R:突变 T790M:野生型。ALK/ROS1基因融合均未发生，为阴性。2017.2.7查骨ECT提示：1、右骶髂关节病灶，转移首先考虑； 2、左侧第6、7后肋近脊柱端条形病灶，转移不除外； 2.9门诊给予唑来磷酸治疗骨转移。后入我科，2.22行胸腔穿刺术，共引流胸水2600ml，胸水找到肿瘤细胞，类型提示为腺癌。2.24行胸腔注药：香菇多糖+顺铂。2.27头颅磁共振检查诊断："左侧枕叶占位术后，右侧额颞叶脑膜瘤术后"改变，左侧小脑半球转移灶。3.22行胸腔穿刺术，共引流胸水2600ml，3.24行胸腔注药：香菇多糖+顺铂。于2.28、3.26行第一、二程化疗：培美曲塞，治疗过程均顺利。患者2017.4再入我科，4.21行胸腔穿刺术，引流胸水后于4.25行AC方案化疗，具体用药为：培美曲塞+卡铂，化疗后无骨髓抑制。2017/05/16 复查胸部CT增强：系"肺腺癌脑转移姑息术后"，左肺下叶肺癌伴肺不张，较2017-2-22前片有所缩小，纵隔淋巴结稍肿大，左侧胸腔积液伴局部不张，右肺上叶小结节样影，右肺下叶条片影，请结合临床随访。附见肝内胆管轻度扩张。于5.18行第4程化疗：AC方案。患者目前口服奥施康定（30mg,q12h）止痛治疗中，NRS 2分。现患者为求进一步诊治，门诊拟“肺癌伴多处转移”收入我科。患者精神可，无明显纳差及乏力，睡眠可，二便如常，近数月体重无明显下降。

查体辅查

查体：神清，气平，全身皮肤黏膜无淤点、淤斑，全身浅表LN（-），两肺呼吸音清，未及干湿罗音，HR 70次/分，律齐，未及病理性杂音。全腹平软，未及局部隆起、凹陷，未及肠蠕动波。无压痛，无反跳痛，无肌卫，未及包块，肝脾肋下未触及。移动性浊音（+）。肠鸣音3次/分。双下肢无浮肿，NS（-）。辅查：肝胆胰脾超声检查双肾超声检查 , 检查诊断：1.胆囊切除术后，胆总管内径11mm，显示部分未见结石. 肝、胰、脾、双肾未见明显异常.2.左侧颈部、左侧锁骨上淋巴结肿大. 后腹膜、右侧颈部、右侧锁骨上、双侧腹股沟未见明显异常肿大淋巴结.3.左侧胸腔积液. （已定位）右侧胸腔未见明显积液. 胸片正位数字化摄影 , 检查诊断：PICC管在位，左肺门致密影，左下肺不张可能，左侧胸腔积液，右下肺条片影，气管受压向右侧移位，心影大，请结合临床和其他检查。 2017/06/13 检查诊断：正常心电图 2017/06/14 胸水B超检查及定位 , 检查诊断：左侧胸腔积液.右侧胸腔未见积液. 2017.6.14“胸水”涂片找到肿瘤细胞，提示腺癌。免疫组化：I17-5046：TTF1（+），CEA（-），VIM（-），CK7（+），DES（-），E-CAD（+），Calretinin（-），MC（-），CK5/6（-），WT1(N)（-），D2-40(N)（-），NapsinA（+）。

诊断处理

诊断：左肺腺癌伴多处转移（脑、骨、胸膜）脑转移姑息术后，恶性胸腔积液 cTxNxM1 Ⅳ期治疗：入院后完善各项检查，B超提示左侧胸腔大量积液，6.12行胸腔穿刺引流术，6.14行胸腔注药：紫杉醇脂质体90mg。同时予补充白蛋白营养支持治疗。予奥施康定、吗啡片止痛治疗。

随访讨论

患者肿瘤晚期，大量胸腔积液，无静脉化疗指证，给予对症支持治疗