主诉 病史

小儿甲状腺实质内异位胸腺1例 内分泌科周讯 患者信息 患者男性，2岁，因颈部淋巴结肿大行B超发现左侧甲状腺占位20 d入院，拟诊“左侧甲状腺肿瘤”，无其他先天性疾病史。 体格检查 一般情况良好，甲状腺未触及明显肿大，未触及肿物，左侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大者约3 cm×2 cm，质中，界清，活动度好。 辅助检查 实验室检查 甲状腺功能：FT 36.73pmol/L，T 4158.7 nmol/L，T 33.01 nmol/L，余正常。甲状腺抗体及其他生化指标正常。 影像学检查 甲状腺彩超： 甲状腺左叶中上部不均质回声区， 大小约6 mm×4 mm×5 mm， 边界欠清，形态尚规则， 内回声不均匀， 纵横比＞1， 内散在分布点状强回声，血流信号少。左侧颈部VI区淋巴结反应性肿大。 治疗 全麻下行左侧甲状腺部分切除术，术中见左侧甲状腺实质内肿物，大小约1.0 cm×1.0 cm，质软，界清，包膜不完整，切面黄色。 术后病理 送检甲状腺组织，其中可见直径约0.8 cm结节，为异位胸腺。 讨论 1. 甲状腺实质内异位胸腺的鉴别诊断 胸腺可异位于颈部的多个部位，如颌下、甲状腺周围、胸骨上窝等均有少量报道。而异位于甲状腺内的胸腺组织较罕见，部分患者是成年后当异位胸腺形成胸腺瘤并增大后才被发现，而且经常会误诊为甲状腺肿瘤。 甲状腺内的占位，一般需鉴别结节性甲状腺肿、腺瘤、桥本氏结节、甲状腺癌等，彩超是甲状腺结节公认的首选检查，有经验的超声医生能对结节的良恶性做出判断，并指导临床的治疗。而针对小儿病例，尤其是类似本例患者肿物直径在1 cm以下的，CT等放射性检查作为鉴别诊断的手段需谨慎；另外，细针穿刺活检属侵入性检查，虽可提高诊断的准确率，但小儿病例不能有效配合，且存在一定的假阴性率，故不能作为常规的鉴别检查。 结合本例患者及以往病例报道的超声特点，归纳甲状腺内异位胸腺的超声特征如下：（1）形态：规则；（2）边界：清晰或欠清；（3）回声：不均质或低回声；（4）血流信号：稀疏或无血流信号；（5）内有散在点状或线状强回声。鉴于异位胸腺的上述超声特点，极易误诊为甲状腺癌，既往病例亦有怀疑甲状腺癌者。典型的甲状腺癌的超声征象包括：极低回声、微小钙化、形态不规则、边缘不光整、纵横比≥1，后方回声衰减。所以两者间的超声鉴别主要在回声、形态及边界；另外有部分甲状腺癌的血流信号丰富，与异位胸腺存在不同。 2. 小儿甲状腺内异位胸腺的治疗 异位胸腺的治疗目前存在分歧，有部分学者认为胸腺是T细胞分化、发育、成熟的主要器官，儿童异位胸腺组织应避免手术切除；也有学者认为异位胸腺有可能形成胸腺瘤，因此主张完整切除。本病例中，针对小儿的异位胸腺，尤其是甲状腺内的异位胸腺，如无出现压迫症状和胸腺瘤的表现，尽量不选择手术切除，原因：（1）如异位胸腺为机体内唯一的胸腺组织，手术切除后必然会影响小儿的免疫功能；（2）甲状腺内的异位胸腺切除，术中会一并切除部分甲状腺组织，有导致甲状腺功能减退的可能，影响小儿的生长发育。因对该病认识不足，术前疑诊甲状腺肿瘤而施行手术，手术选择为包括肿物在内的甲状腺部分切除术，待冰冻决定是否扩大手术范围，冰冻回报“异位胸腺”后终止手术。所幸术后随诊1年患儿未出现免疫功能异常及甲减。 综上，甲状腺外科医生应加强对该病的认识，重视超声在该病诊断中的作用，依靠有经验的超声医生对该病做出诊断。因该病的发病率及恶变率极低，而以随诊代替手术切除的处理方案也是安全、可行的。