主诉 病史

因间断腹痛、腹泻伴消瘦1年半，咳嗽、咳痰半年于2015年8月6日入院。 患者男性，70岁。因间断腹痛、腹泻伴消瘦1年半，咳嗽、咳痰半年于2015年8月6日入院。 患者1年半前每于饮食不当后出现腹痛、腹泻，黄色糊状便，无黏液、脓血，量约100～200 ml／次，伴下腹持续性绞痛，便后可缓解，伴里急后重、纳差、乏力、体重进行性下降。9月前出现大便次数增多(4～5次／d)、厌食加重、消瘦明显。腹部增强CT示，回盲部异常改变，性质待定；腹、盆腔及腹膜后多发小淋巴结。肠镜示回盲部及阑尾开口正常，回盲瓣周围可见片状浅溃疡，回肠末端可见散在片状浅溃疡，取回盲部黏膜病理示，回盲瓣及回肠末段黏膜重度慢性活动性炎症，伴糜烂，隐窝脓肿形成，间质淋巴滤泡形成。诊断肠溃疡，予美沙拉嗪l000mg／次(每日4次)口服治疗3个月病情好转。逐渐减停美沙拉嗪过程中再次出现腹泻加重。 患者近半年无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，每日约10余口，晨起明显，不伴胸痛、咯血、发热、盗汗、呼吸困难，易感染，间断2次受凉后出现发热，体温最高39.2℃，抗感染及退热(具体药物不详)治疗1d体温可恢复正常，未进一步诊治。 半月前因腹泻就诊消化内科，体温37.9℃。腹部CT示左侧肾上腺增厚，双腹膜后未见异常肿大淋巴结；双下肺多发条片影，可见“树芽征”(图1、2)。实验室检查：血常规大致正常，ESR 30 mm／1h、C反应蛋白(CRP)113 mg／L。考虑肺部感染，予头孢米诺(2 g，2次／d)、甲硝唑(0.5 g，2次／d)抗感染治疗5d后患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰无明显好转，并感呼吸困难，鼻导管吸氧3 L／min时测脉搏血氧饱和度(SpO2)95％～99％。动脉血气分析示pH值7.49，Pa02 81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaC02 49.7mmHg，碱剩余(BE)12.6 mmol/L。痰抗酸染色阴性，γ干扰素释放试验(IGRA)阴性，自身免疫相关抗体阴性，降钙素原(PCT)0.22 ng／ml，G试验<10 pg／ml，痰细菌及真菌培养阴性，肿瘤标记物CAl2-5 124.5 U／ml(<35.00 U／m1)，IgG 4200 mg／L(参考值6940～16200 mg／L)，IgA 66.7 mg／L(参考值680～3780 mg／L)，IgM 42 mg／L(参考值600～2630 mg／L)，补体C3、补体C4正常。2015年8月4日查胸部CT见双肺泛细支气管炎样表现，双下肺可见多发条片样渗出影(图3、4)，为继续治疗转入呼吸科。 患者自发病以来，精神弱，体力差，食量减少至发病前1／3，尿常规检查无异常，间断腹泻，黄色糊状便，近5d体力及食欲较前恢复。1年半来体重由90kg降至45kg。 既往史：高血压病史20年。3年前行胸腺瘤切除术，病理提示为A型胸腺瘤，术后每年复查未见明显异常。白癜风病史1年余。2月前腹部CT示腹主动脉瘤，行腹主动脉瘤支架术，植入3支支架。

查体 辅查

入呼吸科后，患者间断低热(体温波动37.5～38.0℃)，咳嗽、咳痰，为黄脓痰，患者力弱，不易咳出。回顾既往胸部CT影像，患者自2015年5月起即存在双肺泛细支气管炎样改变，3月来进行性加重。2015年8月14日复查血清免疫球蛋白：IgG 370 mg／L，IgA 66.7 mg／L，IgM 42 mg／L。T、B淋巴细胞亚群：淋巴细胞总计数2690细胞／µl(参考值l000～3000细胞／µl)，CD3+ CD4+ T淋巴细胞55l细胞／µl(参考值380～l208细胞／µ1)，CD3+ CD8+ T淋巴细胞l953细胞／µl(参考值229～982细胞／µ1)，CD4+ CD8+ 0.28(参考值0.46～2.58)，NK细胞137细胞／µl(参考值175～567细胞／µl)，B1细胞0细胞／µl(参考值0～0.96细胞/µl)，B2细胞0细胞/µl (参考值14.6—275.9细胞/µl)。2015年8月17日行支气管镜检查，见右主支气管及右下叶支气管管腔大量灰白色分泌物，下呼吸道分泌物培养为：铜绿假单胞菌，根据药敏结果加用氨曲南抗感染治疗。结合其既往胸腺瘤病史，并慢性腹泻及反复肺部感染，实验室检查见血清球蛋白水平明显偏低、B淋巴细胞缺如，诊断Good’s综合征。

诊断 处理

予丙种球蛋白20g／d×5 d。氨曲南抗感染治疗(0.5 g，每8小时1次，7d)及补充免疫球蛋白(20g／d×5d)，患者体温降至正常(36．0～36.7℃)，精神好转，咳嗽、咳痰缓解，纳差、腹泻较前好转。复查胸部CT示双肺炎症较前明显吸收(图5、6)。出院后口服红霉素(1 g，3次／d)6～8周，于门诊定期随诊，每月输注丙种球蛋白(20 g×5 d)。随访6个月，患者虽每月补充丙种球蛋白，但仍反复出现肺部感染及慢性腹泻，半年来间断于呼吸科及消化内科住院共4次，予头孢哌酮-舒巴坦(3.0 g，每8小时1次)抗感染治疗5～7d，补充免疫球蛋白(20g／d×5d)后好转出院。

随访 讨论

本学习病例摘自中华结核和呼吸杂志，Good’s综合征是以胸腺瘤、低丙种球蛋白血症、外周血B淋巴细胞减少或缺如为特点的一种原发性免疫缺陷病。多于成人发病，临床多表现为反复慢性呼吸道感染或腹泻。1954年Good首次报道，之后将这类疾病称之为Good’s综合征，20世纪90年代后期研究者发现，该类患者有B淋巴细胞产生分化障碍，T淋巴细胞功能低下。Good’s综合征较少见，目前文献中共有281例报道。美国统计其胸腺瘤发病率为0．15／100万，而胸腺瘤中合并低丙种球蛋白血症者约占6％～11％。对152例诊断Good’s综合征的患者进行系统性回顾发现，42％的患者胸腺瘤诊断较免疫缺陷早，38％的患者中两者几乎同时被诊断(2个月内)，10％的患者诊断胸腺瘤后接着出现了免疫缺陷，另有10％胸腺瘤诊断较免疫缺陷晚。 G00d’s综合征的诊断主要依靠临床指标，标准如下：胸腺瘤合并低丙种球蛋白血症(IgG、IgA、IgM均降低)、外周血B淋巴细胞减少或缺如、CD4+ T淋巴细胞减少、CD4+／CD8+T淋巴细胞比值倒置等在内的B、T淋巴细胞联合免疫缺陷。胸腺瘤的诊断依据胸部影像学检查或术后病理诊断。免疫缺陷的诊断依据血清免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)测定及淋巴细胞亚群分型检测(流式细胞仪法)。 Good’s综合征免疫缺陷的机制目前尚不清楚，目前存在两种假设。一种认为，由骨髓干细胞产生的某种细胞因子干扰了胸腺细胞和前体B细胞的生长和分化；这种假说基于以下证据，在对鼠的研究中发现，由骨髓干细胞系产生的干扰素样细胞因子limitin，可抑制前体B细胞的生长及分化。第二种假说认为，胸腺T细胞可直接抑制B细胞产生免疫球蛋白；这种假说基于胸腺瘤的副肿瘤综合征表现，即T细胞或自身抗体可直接或间接抑制红细胞生成。 王艳侠等对10例Good’s综合征的临床分析发现，有临床症状者以发热、咳嗽、腹泻为前3位首诊原因，肺部感染和腹泻为最主要的临床表现，4例患者还出现了神经系统受累症状，多关节肿痛、肌痛、肌无力也是较常见的伴随症状。另一重要特点是影像学或手术病理发现胸腺瘤，以A型和AB型为主，均为良性。Kelesidis和Yang报道恶性胸腺瘤在Good’s综合征中所占比例不足10％。10例患者均有外周血免疫球蛋白降低，B淋巴细胞、CD4+ T淋巴细胞数量减低，CD4+／CD8+ T淋巴细胞比值倒置等。 李冉等总结了3例合并肺部病变的Good’s综合征，3例均合并鼻窦炎，2例以反复咳嗽、咳痰、呼吸困难为主要表现，胸部CT可见广泛细支气管炎样改变并进展为支气管扩张。Good’s综合征患者还可出现多种自身免疫病，常见有重症肌无力、单纯红细胞再生障碍性贫血、口腔扁平苔藓等，50％以上可检测到自身抗体。3例患者中1例胸部影像表现为双肺多发斑片样磨玻璃影，经糖皮质激素治疗有效，提示Good’s综合征也可能导致自身免疫因素介导的间质性肺病。 本例患者为老年男性，有胸腺瘤切除史，病理类型为A型胸腺瘤，临床表现为纳差、慢性腹泻、消瘦及咳嗽、咳痰、呼吸困难，IgG、IgA、IgM均明显降低，B淋巴细胞缺如，CD4+／CD8+ T淋巴细胞比值倒置，胸部CT符合泛细支气管炎样表现，经输注丙种球蛋白及针对病原体的抗感染治疗后患者好转。与既往报道相符。本例患者有大动脉多发溃疡、腹主动脉瘤史，并行支架植入术，目前仍不能除外与Good’s综合征相关的特殊病毒感染的可能。 Good’s综合征的临床表现隐匿，特异性不高，且发病率较低，目前尚未引起临床广泛关注，导致患者诊治延误。当同时出现以下3种情况时应高度怀疑Good’s综合征：(1)胸腺瘤；(2)免疫缺陷；(3)多系统受累，包括呼吸系统、消化系统、神经系统、免疫系统、血液系统等。每月1次的免疫球蛋白补充可降低肺部感染的发生率，是目前治疗Good’s综合征的最有效方法。Good’s综合征的预后较其他免疫缺陷疾病差，5年生存率约70％，10年生存率约33％。本例患者虽然诊断明确，并规律补充免疫球蛋白，仍反复因肺部感染及腹泻住院，提示其不良预后。