主诉 病史

患者，女，66岁，出现顽固的恶心，呕吐，虚弱，进行性谵妄2周。否认胸痛及腹痛。 3个月前患者丈夫去世，6周前每天服用20mg氟西汀治疗抑郁症。起初，对治疗反应较好，但后来患者的健忘及谵妄越来越严重，但无大小便失禁。患者服用的另一种药物是用来治疗消化不良的雷尼替丁。 体格检查：血压130/70mmHg，脉搏84次/分，规则。无发热，无凹陷性水肿。除了共济失调步态和精神状态改变之外，其余神经系统检查正常。 急诊查血清钠118mmol/L，血糖正常，无高脂血症。 实验室检查： 血红蛋白 120g/L 白细胞计数 5.0 X 109/L 钾 4.8mmol/L 氯 80mmol/L 碳酸氢盐 30mmol/L 血葡萄糖 5.55mmol/L 尿素氮 3.6mmol/L 肌酐 88.4mmol/L 血清促甲状腺激素 2mU/L 尿钠 48mmol/L 胸部X线和头部MRI均正常。 诊断：氟西汀所致的低钠血症 重要线索 因无脱水、直立性低血压和心率过快，而且尿胆素正常，所以排除了真正的钠缺失。高尿钠排除了低钠血症的另一种原因，即低溶质分泌。剩下的就是抗利尿激素分泌失调综合征（SIADHS），它有五种主要原因。 确定线索 氟西汀治疗与患者的症状之间的时间关系。 确诊依据 限制饮水和使用盐酸地美环素后，血钠浓度逐渐上升，患者反应良好。 讨论 为正确处理这些病例，首先必须回答下列五个问题： 1、是真性低钠血症还是假性低钠血症？高脂血症和高葡萄糖水平（通常大大高于27.8mmol/L）时可导致假性低钠血症表现。 2、患者是真正盐缺乏还是稀释性低钠血症？符合真性血钠减少的表现如下： A.心动过速。 B.直立性血压下降。 C.脱水的体征，特别是舌头干燥。 D.血液浓缩，如血细胞比容升高。 E.无水肿。 F.尿素氮升高。 G.肾上腺功能不全或慢性排钠性肾脏疾病，尿钠会升高。如果尿钠很低，可能是单纯性脱水，而生理盐水治疗是正确的选择。 3、低钠血症是否为稀释性？如果是，属于哪种类型？低溶质分泌，抗利尿激素分泌失调综合征，还是两者并存？稀释性低钠血症主要线索是水肿、高血压、心力衰竭或肾功能衰竭，特别是尿素氮正常或降低。 4.如果是稀释性的，尿钠含量是多少？低尿钠为低溶质分泌，高尿钠为抗利尿激素分泌失调综合征。要了解低溶质分泌的本质，记住一个生理学原理很重要，即为了排出过多游离水，肾远曲小管必须增加钠的排出。心力衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭以及利尿剂的使用都能降低肾小球滤过率，导致大部分钠在近曲小管重吸收，极少到达远曲小管及髓袢。 5.如果是抗利尿激素分泌失调综合征，原因是什么？ A.各种中枢神经系统疾病，如脑炎、脑肿瘤等。 B.各种肺部疾病，特别是肺癌，也包括脑脓肿，肺栓塞及其他疾病。 C.内分泌疾病：垂体功能减退症及甲状腺功能减退症。 D.药物。包括利尿药（尤其是噻嗪类利尿药）、氯磺丙脲、环磷酰胺、长春新碱、卡马西平以及所有抑制5-羟色胺重摄取的抗抑郁药等。 E.多种原因，如低蛋白血症和间歇性卟啉症。