主诉 病史

患者女，61岁，因“反复低热30余年，游走性多关节肿痛 15年”人院。患者30余年前开始出现反复低热，体温最高 37．7℃，多于下午五六点时出现，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳 痰，无乏力、盗汗，无咽痛、流涕，无皮疹和关节痛，未予重视。 15年前患者无诱因出现游走性多关节肿痛，累及双侧踝关 节、膝关节、腕关节、肘关节，常单发或累及2～3个关节，持续 2～3 d后疼痛可自行消失，随后又出现其他关节疼痛，服双氯 芬酸钠后可缓解。偶伴晨僵，持续5～10 min，活动后可缓解。 3年前外院查ESR、CRP升高，糖蛋白I(GPI)阳性，ANA(±)， 抗链球菌溶血素阴性，抗CCP抗体、AKA、抗角蛋白抗体阴 性，诊断RA，予甲氨蝶呤、雷公藤、吡罗昔康和中药偏方等治 疗，症状仍无明显变化，因胃部不适等停药。既往：诊断双膝关 节OA病史20余年。近lO余年有口干、夜尿增多，查抗SSA 抗体阳性，诊断“ss”。慢性胃炎病史3年，甲状腺功能减退症 2年。母亲有游走性多关节肿痛病史，病因不详。入院查体：体 温37．3℃，脉搏90次／min，呼吸18次k]min血压120／70 mm墩(I mmHg=0．133 kPa)。全身皮肤黏膜无皮疹及皮下出 血点。全身浅表淋巴结未及肿大。心肺腹查体未见明显异常。 双下肢无水肿。左侧腕关节内侧、双侧踝关节、双侧膝关节肿 胀，轻压痛。活动可，双膝关节浮髌试验阴性。其余关节无肿 胀、压痛及活动受限。肌力及肌张力正常。

查体 辅查

人院后检查：血白细胞6．12x10札，分类正常，血红蛋白 112班，血小板241x109／L，ESR 40 mm／1 h，CRP 30。5 mg／L， 球蛋白34．1玑(轻度升高)，RF、抗链球菌“O”抗体、抗CCP 抗体均阴性。甲状腺功能可见三碘甲状腺原氨酸(rI’3)1．10nmoI／L(降低)、促甲状腺素(TSH)6．621 mU／L(升高)，血清铁 279“异／IJ(降低)、总铁结合力2 680¨g，L(降低)，全段甲状旁 腺激素42．1 ng／L(正常)。膝关节关节液检查：外观浑浊，白细 胞1 713／mm3，腺苷酸脱氨酶3．3 U／L，培养阴性。手、足、腕、 膝、踝及骨盆x线片示关节退变、关节软骨及软组织可见点 状、片状高密度影(见图1)。关节B超：左侧膝关节探查髌上 囊可见积液，最大液深约6．9 mm，关节内可见明显滑膜增生， 增生的滑膜内及关节囊上可见多发点状强回声，股骨的髁间 软骨内部可见点线样强回声沉积物(见图2)。膝关节液病理 检查：(关节液)超薄细胞学苏木精一伊红(HE)染色涂片可见 多量中性粒细胞及组织细胞，少量淋巴、浆细胞。超薄细胞学 未固定染色涂片：部分细胞内可见四边形或菱形无色结晶 体，简易偏光镜显示可见结晶体折光(见图3)。

诊断 处理

最终诊断为焦 磷酸钙沉积病(calcium pyrophosphate deposition，CPPD)，予双 氯芬酸钠外用、塞来昔布胶囊(西乐葆)El服对症止痛治疗。 双膝0A建议行关节镜清理治疗。

随访 讨论

讨论1961年。McCarty等首次在1例急性滑膜炎患者的 关节液中鉴定出焦磷酸钙(calciam pyrophosphate，CPP)结晶， 明确CPPD的诊断。CPPD的发生主要与核苷三磷酸焦磷酸 水解酶(NTPPPH)过度激活、ANKH基因(编码焦磷酸转运通 道的辅助蛋白)突变等有关…。富含糖蛋白的软骨基质可促进 焦磷酸钙的成核，因此焦磷酸钙主要沉积在软骨细胞周围离。 此外，钙离子或无机焦磷酸盐水平升高、软骨基质环境的改 变等都会促进局部焦磷酸钙过饱和，促进焦磷酸钙晶体的沉 积。如怀疑CPPD，应注意患者关节外伤史、家族史及其他相 关疾病病史(如血色病、原发性甲状旁腺功能亢进、低磷酸酯 酶血症、低镁血症或原发性甲状腺功能减退)等同。 CPPD发病率目前尚缺乏相关数据，既往流行病学研究 多以影像学提示的软骨钙化为诊断标准，2003年英国一基于 社区人群的研究发现软骨钙化的发病率为7％，不同性别之 间无差异，但随年龄增长发病率显著增加[41。年龄是CPPD发 病的独立危险因素，在45～85岁人群中，CPPD的发病风险每 隔10岁将会翻倍[OR=2．25，95％CI(1．79，2．82)]唧。有学者认 为45岁以下患CPPD，尤其是多关节受累者，如无合爿}相关 代谢性疾病，高度提示与遗传相关㈣。该病最常累及膝关节、 腕关节、手指关节，发生率依次为8．5％、5．1％、1．7％131。在行全 膝关节置换的患者中，25％。43％的患者关节液中可见CPPD 结晶161。一项对60岁以上人群的研究发现，中国人膝关节软 骨钙化的发病率显著低于白人(男性1．8％，女性2．7％)，中国 人影像学发现腕关节软骨钙化非常罕见171。CPPD急性发作时 多累及单关节．超过一个关节受累罕见，仅有不足5％的患者 同时多关节受累IS]。本例患者45岁左右发病，表现为多关节 肿痛，累及膝关节、肘关节、踝关节、腕关节，母亲有相似病 史，虽有甲状腺功能减退症、SS病史，但与关节肿痛首发起病 时间相差较远，结合患者家族史，遗传因素可能性大，然而， 甲状腺功能减退可能加剧了CPP晶体的沉积。 CPPD典型的临床表现是急性发作性关节红肿热痛，病 程往往呈自限性，类似痛风发作，也被称为“假痛风”[91，常被 ·263· 误诊。根据临床表现将其归纳为6种类型：假痛风(A型)、假 RA(B型)、假OA(急性发作型，c型)、假OA(无炎症型，D 型)、无症状型(E型)、假神经营养性关节炎(F型)【31。CPPD常 与痛风及OA并存，2010年EULAR提出关于CPPD的诊疗 建议，将其II缶床类型归纳为4型[31：①无症状性CPPD：患者无 明显临床症状，多因其他原因行影像学检查时发现，表现为单 纯的软骨钙化，或OA合并软骨钙化；②OA合并CPPD：关节 内除CPP沉积外，还具有OA的影像学或组织学表现；③急 性CPP晶体关节炎：患者的关节炎呈急性发作并有自限性， 关节内有CPP沉积的证据，建议用这一名称替代原来的“假 痛风”；④慢性CPP晶体炎性关节炎：和CPPD相关的慢性炎 症性关节炎。 放射学及B超检查等可辅助诊断，CPPD患者关节平片 常提示软骨或韧带、滑膜等钙化，并伴有关节退行性变。软骨 下囊肿、骨赘形成、骨或软骨碎片是CPPD合并关节退行性 变的特征性表现，其他特征性表现包括掌指关节骨边缘方 形化及钩状骨赘形成、桡腕关节间隙变窄、舟月关节分离、 髌股关节严重退变，CT提示骶髂关节真空现象、Crown dens 综合征(枢椎齿突尖出现冠状或环状钙化斑)等【101。超声检 查可显示透明软骨或纤维软骨内部线样或点样分布的强回 声沉淀物，第一跖趾关节和膝关节最易观察到上述现象，沉 积物位于软骨内部而不是软骨表面是CPPD与痛风的重要鉴 别点【Il】。近期研究表明超声对诊断CPPD的敏感性显著高于 X线【12】。 CPPD患者关节液检查极为重要，偏振光镜下鉴定到双 折光的晶体可确诊此病。焦磷酸钙晶体与痛风患者关节液中 尿酸一钠晶体的主要鉴别点在于：①形状：焦磷酸钙晶体形态 多变，除了典型的菱形，还有杆状、立方形等多种形态；尿酸一 钠晶体为针状。②大小：焦磷酸钙晶体直径为0．5。10 Ixm，远 小于尿酸一钠结晶，因而很难被观察到，有些焦磷酸钙结晶甚 至很难被1 000倍的相差显微镜观察到。③折光特性：焦磷酸 钙晶体为双折光，而尿酸一钠结晶不折光㈣。但因CPPD与痛 风经常共存，关节液中观察到两种结晶的可能性也较常见。 急性焦磷酸钙晶体关节炎患者关节液中结晶一般被多形核细 胞所吞噬，分布在细胞内。而在慢性无症状患者，关节液中焦 磷酸钙结晶可分布在细胞外，且白细胞数量较低。本例患者 关节疼痛呈急性发作，4。5 d可自行缓解，关节液中自