主诉 病史

一般资料】 患者男，16岁 【现病史】 因“发现血压升高3个月”入院。患者3个月前体检时发现血压升高（150/90mmHg），伴头晕，服用厄贝沙坦后血压可降至正常范围。患者病程中偶有胸闷、上肢乏力，数分钟内可缓解，无头痛、心悸、肢体抽搐等其他症状，且发病以来无阵发性血压上升。夜眠可，胃纳可，两便正常，无夜尿、肉眼血尿、泡沫尿，近期体重无明显变化。 【既往史和个人史】 患者足月顺产，6个月~7岁间出现“急性喉炎”反复发作，曾短期服用地塞米松治疗。12岁起逐渐出现体形肥胖，但生长、青春期发育、智力、学习能力与同龄儿相似。否认糖尿病、肾炎、高脂血症史。 【家族史】 母亲有妊娠高血压，叔叔有高血压病史，爷爷有糖尿病。 【入院查体】 血压146/83mmHg，肥胖体型（均匀），身高170cm，体重94kg，BMI32.53kg/m2。双上肢、腹外侧有紫纹，颈动脉、锁骨上动脉听诊未闻及明显血管杂音。HR86次/分，律齐，未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，肝肾无叩痛，上腹部及肋脊角处未闻及血管杂音。双下肢无浮肿，双足背动脉搏动对称，神经系统无阳性体征。 【诊断要点】 血压升高明确，但继发性或原发性不明，应先排除继发性高血压可能。库欣综合征患者体形肥胖，查体见双上肢、腹外侧有紫纹，应重点排除皮质醇增多症。患者入院后查24小时尿皮质醇升高（204.9ug/1600ml），血皮质醇昼夜节律异常（上午8点、下午4点和凌晨12点分别为9.6ug/dl、7.9ug/dl和5.1ug/dl），但1mg地塞米松抑制试验（-），促肾上腺皮质激素（ACTH）正常，可排除此诊断。原发性醛固酮增多症患者入院后在换药充分情况下测得血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）为（170.49pg/ml）/[7.51ng/（ml·h）]，该值《240，可排除此诊断。肾血管性高血压患者肾功能正常，GFR呈对称性轻中度下降（左肾和右肾分别为36.04ml/min和35.59ml/min），且B超示双肾大小对称，分别为103×49mm2（右肾）和105×50mm2（左肾），可排除此诊断。肾实质性高血压患者既往无肾炎和高脂血症病史，无双下肢浮肿、肉眼血尿、泡沫尿等表现；入院后查肾功能正常，GFR呈对称性轻中度下降，B超示双肾大小对称，24h尿蛋白、尿五联均正常，可排除此诊断。嗜铬细胞瘤患者无阵发性血压上升、面色苍白和大汗等表现，入院后查尿CA及血MN、NMN均正常，可排除此诊断。甲状腺功能亢进患者无心率增快、脾气暴躁、消瘦、突眼等表现，且入院后查三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离型T3（FT3）、游离型T4（FT4）、敏感促甲状腺激素（sTSH）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）均正常，可排除此诊断。 【诊断】 **结合患者症状、体征及辅助检查结果，诊断如下：①原发性高血压；②单纯性肥胖；③高胰岛素血症（胰岛素释放试验结果提示）；④糖耐量异常（口服葡萄糖耐量试验提示）；⑤脂肪肝（腹部B超提示）。 【治疗】 ●优化生活方式注意休息，劳逸结合，合理饮食（低糖低脂），适当运动，放松精神，控制体重（目标体重65kg）。药物治疗以二甲双胍改善胰岛素敏感性，1年后体重下降约5kg，血压波动于130~140/80~90mmHg，未服降压药物。