主诉 病史

患者男，81岁，因间断性上腹胀1月余于2014年3月4日入院。患者在外院行胃镜检查示：胃窦部有最大径为2.0 cm的不规则浅糜烂，覆黏液白苔，表面粗糙呈颗粒样改变，质地脆，可见自发性出血，中央部可见残存黏膜岛(图A)，诊断为：①胃窦糜烂(性质待定)；②慢性萎缩性胃炎。病理活组织检查提示中分化腺癌。

A　胃窦前壁处早期癌

查体 辅查

入院行超声内镜检查提示病变限于黏膜与黏膜下层，早期癌可能。完善术前常规检查后，行静脉麻醉下内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗。术中以Dual刀标记病变边缘，黏膜下注射亚甲蓝、肾上腺素、0.9%NaCl溶液混合液充分隆起病变，于标记边缘0.5 cm处切开病变，Flush刀逐层剥离黏膜下层，完整剥离病变，止血钳电凝创面祼露血管(图B)，切除组织送病理检查。

B　病变行内镜黏膜下剥离术治疗后创面

诊断 处理

整个操作耗时1 h 10 min，退镜过程中患者有呛咳反应，于贲门至胃体上部小弯侧见长约6 cm的黏膜撕裂，见活动性渗血(图C)，放置钛夹夹闭黏膜撕裂部位(图D)，观察无活动性出血后退镜。术后常规应用抑酸、抗生素等治疗，患者未诉其他不适，3 d后出院。

C　胃体处黏膜撕裂　D　钛夹夹闭创面

随访 讨论

ESD近年来发展迅速，主要用于切除局限于黏膜层且不伴局部或远处淋巴结转移的早期胃癌和部分病变位于胃黏膜下的肿瘤(如间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神经内分泌瘤)，具有创伤小、安全性高、恢复快、与外科手术疗效相似等优点，加之对病灶的整块切除便于后续病理学评估的优势，目前已成为胃早期癌和小型良性肿瘤切除的重要治疗方法。同样，作为内镜操作的高级技术，ESD因操作时间较长，技术难度大，学习曲线陡峭等原因，存在着多种并发症，如出血、穿孔、狭窄等。此外，作为一种新兴内镜技术，开展时间较短和病例数有限，在未来大规模应用过程中还可能出现其他少见并发症，如贲门黏膜撕裂症，其在常规胃镜检查中的发生率为0.007%～0.490%。贲门黏膜撕裂症为发生于食管胃连接处的黏膜和黏膜下层的纵行撕裂病变，腹内压或胃内压急剧升高和贲门附近黏膜组织结构薄弱，伸展性差是造成黏膜撕裂的主要原因，食管裂孔疝、慢性萎缩性胃炎和高龄也是促其发生的高危因素。此外，术中大量气体注入造成的胃内气体潴留也是其诱发因素。尽管临床普遍使用易溶于水和易排出体外的CO2作为空气的替代充气介质以减少术后腹痛、腹胀症状。但本研究病例提示，内镜手术中长时间持续的麻醉镇静下仍可能发生CO2的潴留，导致胃内高压，若术中发生非手术部位的出血，应考虑贲门黏膜撕裂症的可能性。总之，在为贲门黏膜撕裂症高危人群行ESD治疗时，术中及时抽吸胃腔内过度充盈气体，降低胃内压，是预防贲门黏膜撕裂症发生的关键。术中和术后应及时观察有无胃内出血，判定出血是否来自于病变之外，尤其位于贲门-胃底处。对于难以避免的贲门黏膜撕裂症，若病变较小、较浅，可行内镜下血管电凝术或黏膜下注射术，对于较长、较深的病变，可行内镜下钛夹夹闭术，在止血同时防止继发性穿孔发生。