内镜胃黏膜剥离术致胃穿孔气胸-医联

主诉病史

患者，女，73岁，50 kg。入院诊断：胃多发占位。既往患慢性支气管炎10余年。拟在全麻下行内镜胃黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）切除胃肿瘤。患者术前一般情况良好。

查体辅查

侧卧位下顺利置入胃镜（Olympus电子双腔胃镜，GIF2TQ260M）。术中见胃底部黏膜下2 cm×3 cm及0.8 cm×1.5 cm大小肿瘤组织。手术进行40 min后切除较大肿瘤，因出血致术野不清晰，反复胃内充气、止血。止血操作约20 min后PIP逐渐升高至25 cm H2O，SpO2降至97%。1 min后PIP升高至34 cm H2O，SpO2降至92%，PETCO2降至20 mm Hg。

诊断处理

立即拔出胃镜，见气管导管向外移位，拔出气管导管行面罩供氧，气道阻力大，面罩供氧未见胸廓起伏。立即撤除手术铺单，改为仰卧位，患者腹部膨隆似皮球，此时SpO2降至72%，HR减慢至40次/分。立即于左、中、右腹部粗针头穿刺放气，同时静注阿托品0.5 mg及异丙肾上腺素10μg。重新气管插管，患者SpO2升高至97%，但气道阻力仍达28 cm H2O，未能恢复至术前水平。患者呼吸运动度减弱，叩诊过清音，听诊左肺呼吸音消失。考虑出现左侧气胸。急诊行床旁胸部X线片检查，提示左肺压缩80%，立即行胸腔闭式引流术。手术改行剖腹胃修补术，术中发现胃底穿孔、出血，左侧膈肌局部撕裂、渗血，行膈肌修补。术后病理诊断：胃间质瘤。术后随访，患者无明显后遗症。在治疗上下呼吸道感染，支气管炎，泌尿道感染，骨和关节，菌血症/败血症，皮肤和皮肤软组织感染，腹腔内感染过程中,需使用注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠。

随访讨论

ESD是近年来治疗早期消化道肿瘤的一项新型微创技术，已广泛应用于消化道肿瘤的治疗，具有创伤小、恢复快的优势，而出血和穿孔是其最常见的并发症，但穿孔后造成气胸的报道少见。防止发生穿孔的操作要点是要在ESD过程中始终保持操作视野清晰，避免过深剥离组织。本例患者切除肿瘤组织较大，位置亦较深，出血后视野模糊不清，胃穿孔未能及时发现。术者为看清术野，向胃内充气以扩张胃体，气体从穿孔处逸至腹腔，胃体扩张不佳，术野显示不清晰，于是继续向胃内充气。此时术者并未意识到已发生胃穿孔，亦未与麻醉医师交流手术进程。由于胃镜充气时无压力及流量限制，直至形成气腹后压迫胸腔，方出现临床表现。肿瘤组织可能与膈肌有粘连，切除肿瘤时损伤了膈肌，当气腹压力达到一定程度时膈肌突然破裂，形成气胸。