主诉 病史

2006年2月，一45岁女性患者因弥漫性腹痛前去当地医院就诊。该医院认为其可能病情严重，出于安全考虑，将患者用救护车送至本院。患者到达时，距发病时间已有15 h。        患者曾于1999年行主动脉瓣置换术，术后并无腹部不适；但到2005年中期，逐渐发展为便秘。患者于是开始服用含有番泻叶成分的缓泻剂，1 ～ 2片/次，1 ～ 2次/周。患者并未将服用泻药的情况告知其医师。入院前3周，曾服用几片泻药，出现水样便，3次/ d。腹痛的前一天，患者曾服多种药物，之后2 d无大便。在3次水样便后，又出现3次便血——一部分颜色鲜红，一部分为陈旧性黑便。        患者无其他特殊病史，也无精神障碍。手术后除华法林外，未服用其他药物。患者定期服用华法林，多年来，其国际标准化比值（INR）维持在治疗范围内。患者的饮食（包括对蔬菜的摄取）并无太大改变。未服用中药。入院前25 d，其INR已达2.3。        患者有低血压和心动过速。腹部膨隆，广泛触痛、拒按。

查体 辅查

直肠镜检查可见鲜血。 血常规检查显示血红蛋白浓度仅为84 g/L；血小板计数正常，164×109/L，但INR为11.9；活化部分凝血活酶时间为92.4 s（控制时间29.3）。胆红素和天冬氨酸转氨酶浓度略微升高，分别为33.5 μmol/L 和48 U/L，但肝功能检查其他结果正常。         腹部CT显示，盆腔、结肠周围和肝下区有广泛血肿。

诊断 处理

诊断：腹腔出血  住院期间，给予患者维生素K、新鲜冷冻血浆和浓缩红细胞。随后患者继续服用华法林，并停止服用泻药；INR迅速恢复至目标范围。  2007年11月，最后一次随访时，患者状况良好。

随访 讨论

本病例来源于柳叶刀。 维生素K是γ-羧基化及凝血因子II、VII、IX和X翻译后修饰的必要辅助因子（附图）。

                                                               附图 维生素K循环                    华法林防止维生素K对苯二酚的再生。来源于膳食的维生素K可通过NADH依赖途径（蓝色箭头）减少醌形式转化为醌醇形式，并不受华法林的影响        尽管维生素K也是蛋白C和蛋白S的辅助因子，缺乏维生素K可导致凝血障碍。绿叶蔬菜中维生素K含量非常高，但植物油和大豆中的维生素K具有更高的生物利用度。许多应用华法林的患者都清楚，膳食摄入维生素K应保持在相当稳定的水平。但并非所有患者都清楚腹泻可减少对维生素K的吸收，并增加出血的风险。尽管一些医师推荐，当患者腹泻时，华法林的用量应减半，但许多医师似乎并不清楚出血风险会增加，多数教科书、处方集和患者信息宣传未提及该风险增加，或仅附带说明。如果医师和患者没有更好地认识到这一点，类似的病例还将继续出现。