器质性幻觉症-医联

主诉病史

凭空视物、耳边语2月余，再发伴眠差3天。患者2月余前无明显诱因下出现睡眠差，乱语，诉窗户上有七、八只手伸进来，房间里很脏，有大便，表现很害怕紧张，有时无故诉家里有人来做客，听到客人进来了，表示客人与自己交谈着，家属确没有看见，曾于2016年12月21日到本院住院治疗，诊断“ 1、器质性幻觉症2、高血压病3、甲状腺部分切除术后”，予“奥氮平片（欧兰宁）15mg/晚、奥沙西泮片（优菲）7.5mg/晚、丙戊酸镁缓释片（神泰）0.25/晚”治疗，病情好转出院，出院后坚持门诊配服要去治疗，期间仍时有自言自语，日常生活基本可自理。3天前病情复发，表现夜间不眠，自言自语，称看到家里有客人来了，对着空气和客人说话，让家人去招待客人，行为乱，家人无法管理遂来本院住院，门诊拟“器质性精神障碍”收住入院。既往史：既往发现“支气管扩张”十余年，曾行外科手术治疗（具体不详）。9年前发现“高血压”，规则服用降压药，血压控制尚稳定。5年前发现“轻微脑中风”，已经治。3年前发现“甲状腺功能亢进，甲状腺肿瘤”，已经手术治疗及服用相关药物。家属称有多年的“胃病”，不规则服用相关药物，具体欠详。个人史、家族史无殊。

查体辅查

体格检查：神清，体温36.7℃，血压140/86mmHg，脉搏84次/分，心率84次/分，心律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。精神检查：意识清，定向力可，接触主动，思维联想稍快，主动言语增多，存在幻视及言语性幻听，诉看到有客人来家里做客，要求子女帮助招呼客人，自言自语，未引出妄想，记忆智能尚可，情感反应尚协调，情绪不稳定，意志减退，自知力无。辅助检查：2017-3-3义乌市第三人民医院头颅CT示：老年脑改变；双侧基底节区及陈旧性腔梗。

诊断处理

初步诊断： 1、器质性幻觉症；2、高血压病；3、甲状腺部分切除术后治疗方面：以奥氮平（欧兰宁）15mg/晚抗精神病治疗，奥沙西泮片15mg/晚、丙戊酸镁缓释片（神泰）0.25/晚稳定情绪，坦度螺酮胶囊（律康）5mgTID改善焦虑，根据病情调整药物，出院后配药奥氮平（欧兰宁）10mg/晚抗精神病治疗，奥沙西泮片7.5mg/晚改善睡眠、艾司西酞普兰（百适可）10mg早改善抑郁焦虑，坦度螺酮胶囊（律康）10mgTID改善焦虑。

随访讨论

器质性幻觉症和患者多种躯体疾病有很多的关系，积极稳定相应的躯体疾病也很重要。