以胸背痛为表现的胰岛素相关性神经炎-医联

主诉病史

【一般资料】患者，男，62岁【主诉】 “发现血糖升高10年余，口干、多饮2个月”入院【现病史】患者10年前因眼部外伤查血糖升高，诊断为2型糖尿病，给予口服降糖药物治疗，具体不详。近半年规律服用格列齐特80mgbid、阿卡波糖50mgtid，血糖未规律监测。2014年10月体检查空腹血糖17.0mmol/L，尿常规示尿酮体++++，未在意及进一步诊治。2个月前右髂关节外伤后自觉口干、多饮、多尿明显，2015年2月18日于外院门诊查空腹血糖15.1mmol/L，尿酮体±，尿糖+++，尿蛋白+，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻，无发热、无咳嗽及咳痰，来我院门诊就诊，拟“2型糖尿病酮症”收入院。发病以来，精神、食欲、睡眠一般，大便正常，小便量偏多，体重减轻，有肢端麻木，有视物模糊，无心悸、胸闷等。【既往史】既往高血压病史10年余，服用依那普利降压，血压控制尚可。

查体辅查

【体格检查】体温36.5℃，呼吸18次/min，脉搏80次/min，血压140/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，舌质干，甲状腺体积不大，双肺呼吸音清，无干湿性罗音，心率80次/min，律齐，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿，神经系统查体未见阳性体征。【辅助检查】 2014年10月于外院査空腹血糖17.0mmol/L，尿常规示尿酮体++++，胸片示未见明显异常。血常规、肝肾功能、电解质基本正常,HbA1c为12.9%。

诊断处理

【初步诊断】（1）2型糖尿病酮症。（2）高血压病。【治疗经过】入院后给予肠溶阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀调脂稳定斑块、甲钴胺营养神经及银杏达莫改善微循环等对症支持治疗，监测血糖波动于11.0-23.0mmol/L，首先给予胰岛素泵降糖治疗1周，血糖下降至7.0-11.1mmol/L，后换用诺和锐及来得时降糖，最后调整至诺和锐8U3餐时、来得时20U睡前皮下注射，血糖平稳后出院。出院后继续应用胰岛素个月后出现胸背痛明显，伴皮肤烧灼感，无心悸胸闷，无咳嗽、咳痰及呼吸困难，胸背部皮肤査体无皮疹，监测血糖波动于7.0-10.0mmol/L，查心电图及心肌酶谱、肌钙蛋白、胸部X线、心脏彩超、腹部8超、骨密度检査均正常，肌电图显示双上、下肢运动感觉神经传导未见明显异常，交感皮肤反射轻度异常，F波无异常。会诊后基本排除急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、带状疱疹、骨骼等疾病，给予甲钴胺0.5tid口服、α-硫辛酸600mg静脉滴注、依帕司他50mgtid口服、加巴喷丁300mgqd→bid→tid口服等综合治疗2周左右，患者自述胸背痛开始缓解，后逐渐减轻，2个月后疼痛基本消失，监测血糖波动于6.5-9.5mmol/L，复查HbA1c为8.9%。结合患者病史、辅助检查及治疗过程，最终诊断为：（1）2型糖尿病酮症，胰岛素相关性神经炎。（2）高血压病。

随访讨论

胰岛素是糖尿病患者降糖治疗中的一个有力武器，胰岛素治疗相关的不良反应主要为低血糖、体重增加、过敏等，而胰岛素相关性神经炎鲜有报道。外国首次报道了1例糖尿病患者应用胰岛素治疗后出现急性下肢麻木疼痛，停用胰岛素后疼痛消失，所以命名为胰岛素相关性神经炎。后来研究发现，快速降糖治疗可引起急性神经病变，包括严格饮食控制及口服降糖药物。2010年外国学者认为糖尿病治疗导致的神经病变更为贴切，而胰岛素相关性神经炎一直沿用至今。快速降糖治疗诱发的神经病变目前的发病率及危险因素尚不明确，定义HbA1c在3个月内改善超过2%出现的急性神经痛为治疗诱发的神经病变，有10.9%的糖尿病患者罹患此神经病变，相对于HbA1c无明显变化的糖尿病患者，HbA1c明显改善组有更高的急性痛性神经病变风险，而HbA1c无明显变化组有更高的糖尿病视网膜病变及微量白蛋白风险。以上提示临床医师在诊疗中要重视患者的血糖下降速度，血糖下降过快有可能诱发急性神经病变，但血糖也要尽量达标，避免过早产生糖尿病慢性并发症。胰岛素相关性神经炎在1型糖尿病、2型糖尿病患者中均可发生，治疗前有较髙的HbA1c多在高血糖有效控制后出现急性疼痛，可能与糖尿病时产生的代谢产物有关。胰岛素相关性神经炎引起的疼痛较剧烈，多夜间加重，以下肢远端、对称性烧灼痛、刺痛、电击样疼痛多见，以胸背部及腹部疼痛较少见，神经电生理无异常或仅仅轻度异常，因剧烈和持续性疼痛，患者往往伴有焦虑、抑郁等精神症状。我国曾报道1例以腹部疼痛为主的胰岛素相关性神经炎。本文病例表现为胸背痛，为烧灼样及针扎样剌痛，无明显四肢麻木疼痛，比较罕见。最近外国也报道了1例新诊断1型糖尿病儿童经过胰岛素快速降糖后出现了急性痛性神经病变，通过3个月的营养神经等对症治疗后，疼痛明确改善，显示了较好的临床转归。本例患者出现急性疼痛后给予加巴喷丁、甲钴胺及硫辛酸等对症支持治疗后，疼痛1~2个月后明显缓解，而胰岛素相关性神经炎具有自限性，可能需要1~6个月左右，药物治疗效果有待在临床试验中进一步证实。随着对胰岛素相关性神经炎的认识和了解，在临床工作中需警惕它的可能性。临床医师应关注降糖速度，降糖过快或过慢均会产生不良临床结局，降糖治疗中一旦发生急性神经性疼痛，应考虑是否伴有胰岛素相关性神经炎，为患者疼痛缓解提供更多的治疗手段。大多数胰岛素相关性神经炎患者对痛性神经病变特异性治疗反应良好，然而该病引起的长期慢性剧烈疼痛可导致患者存在焦虑、抑郁等精神症状，同时需加强患者心理疏通，增强战胜疾病的信心。