病例分享 | 双绒双胎，一胎胎死宫内，延迟分娩，脐带脱垂1例-医联

主诉病史

主诉患者35岁，因停经28+周，阴道流水2小时于2017年1月5日入院。现病史末次月经2016年6月23日，预产期2017年3月30日。此次妊娠为双胎妊娠，早孕超声提示为双绒双羊。孕19周时无诱因发现一胎胎死宫内，当时无不适。门诊监测血常规及凝血功能无异常，正常随诊。孕24周诊断为GDM,经饮食控制血糖尚可。入院时一般情况良好。既往史无特殊。孕产史孕2产1，3年前自然分娩1活女婴，顺利。

查体辅查

体格检查生命体征平稳，宫高31厘米，腹围95厘米，可及宫缩，臀位，胎心140次/分。阴道畅，宫颈消失60﹪，宫口容一指松，胎膜已破，羊水清。OGTT：5.8-11.2-8.5mmol/L。B超提示（2017-1-5本院）：宫内双胎，臀位；如孕29周+，羊水指数15cm，胎儿二：死胎。

诊断处理

入院诊断 1、胎膜早破 2、妊娠28+周孕4产1臀位先兆早产 3、双胎妊娠 4、死胎（双胎之一） 5、妊娠期糖尿病治疗经过入院后无下腹痛及阴道流血。但可及宫缩，间断有少量褐色分泌物流出。因患者强烈要求保胎，予盐酸利托君静滴抑宫缩。入院后24小时，即1月6日凌晨，患者排便时，经阴道排出一死胎，浸软，予断脐后，胎盘未排出。内诊宫口开4厘米，可及胎胞，完整。排出死胎后，阴道排液停止，偶有宫缩。于胎儿排出后8小时后内诊，宫颈已回缩，关闭，可见苍白脐带位于阴道内，于近宫颈外口处剪断脐带并消毒阴道。复查超声提示羊水指数16厘米，存活胎儿为臀位，宫颈长2.9厘米。考虑破膜胎儿为死亡胎儿，另一胎儿胎膜尚完整，向家属交行病情后，建议可以考虑延迟分娩，但感染几率会明显增高，家属同意延迟分娩。于胎儿排出后8小时后内诊，宫颈已回缩，关闭，可见苍白脐带位于阴道内，于近宫颈外口处剪断脐带并消毒阴道。复查超声提示羊水指数16厘米，存活胎儿为臀位，宫颈长2.9厘米。考虑破膜胎儿为死亡胎儿，另一胎儿胎膜尚完整，向家属交行病情后，建议可以考虑延迟分娩，但感染几率会明显增高，家属同意延迟分娩。予抗生素预防感染，并予利托君静滴抑制宫缩。监测体温，血常规及C反应蛋白。体温一直在正常范围内。因保胎期间卧床致活动量少，血糖控制不佳，故予重组人胰岛素皮下注射以控制血糖。之后血糖较为平稳。考虑到利托君的副反应，期间停用利托君三日，换用硫酸镁抑制宫缩，并保护胎儿脑神经。并用地塞米松一个疗程以促胎肺成熟。此后复查胎儿转为头位，羊水量正常。白细胞变化如下： (1月5日)10.17—(1月7日)12.62—(1月9日)12.32— (1月6日)12.31--(1月10日)13.88—-- (1月16日)16.38— (1月17日)16.13—(1月18日)15.56—(1月19日)17.37— (1月20日)19.96 （产后）（1月21日)27.64—( 1月22日)15.20 中性粒细胞变化如下： (1月5日)76.9—( 1月7日)90.2— (1月8日)88.6—(1月9日)90.1—(1月10日)89.5— (1月16日)89.2—(1月17日)88.3—(1月19日)89.3— (1月20日)92.8 产后(1月21日)93.5—(1月22日)85.6 C反应蛋白变化如下： (1月5日)4.13—(1月7日)33.1— (1月8日)39.4—(1月9日)43.3—(1月10日)34.3— (1月16日)37.4—(1月17日)52.2—(1月17日)23.8— (1月20日)29.4 产后(1月22日）46.4 因白细胞持续升高，考虑到绒毛膜羊膜炎的可能，在30+1周时（死胎排出14天后），权衡了利弊后向家属交待建议终止妊娠。经家属同意，1月20日停用抑制宫缩药物。于停药后10+小时，晚19时出现规律宫缩，并于当晚21：40宫口开全，自然破膜，同时发现脐带脱垂。胎儿在破膜后3分钟自然娩出，重1400克，轻度窒息，经复苏后好转，转往NICU继续诊治。产妇于产后3日平稳出院。目前新生儿未出院，暂时未通知家属有严重的问题。

随访讨论

应该说这个病例处理的挺不容易，现在有关一胎死亡的问题，以前大家会担心一胎死亡会对另外一个孩子产生各种不良的影响，或者是凝血功能障碍，虽然在实际工作中，这样的情况相对比较少见，特别是死的时间比较长，孕龄比较小的，一般对第二个孩子没什么影响，特别是双卵双胎。所以这一例也是双卵双胎，他第一胎死亡对第二胎也没什么影响，基本上可以不考虑。那么这个病人，第一胎死亡的孩子娩出来之后，第二个孩子还在继续妊娠的这种情况应该说还是非常不容易的，因为通常是第一个孩子娩出之后第二个孩子也就有相继娩出，做出这个决策是可以的，因为第二个孩子没有破膜，但是有一些早产的迹象，加上她又有妊娠糖尿病，所以这个时候用安保去保胎，也就是盐酸利托君，也是允许的。但是要注意监测血糖，因为盐酸利托君会引起血糖的升高，不利于孩子宫内的健康，一个孩子娩出来之后，定期监测了一些感染相应指标，包括白细胞的计数，中性粒细胞的分类，以及C反应蛋白，最后发现有进行性的升高，这种状态下终止妊娠的指征是恰当的，所以总体来讲这个病人的处理比较合理。因为该没有提供治疗过程中所用抗生素的类型，对于这种即使是阴道内杂菌较多的情况，建议将来再有这种病例还是做一个细菌培养，因为培养的话，对一些病菌的了解还是会比较清晰一点，这样对于不管是产后妈妈的一个可能的感染以及新生儿的一个可能的感染，抗生素的选择方面是有一些价值的。当然，这个孩子在胎膜破的时候，宫口开全了，脐带有一些脱水现象，但很快在三分钟之内把孩子娩出来了，有轻度窒息也是一个比较成功的经验，应该是在临床上处理的比较不错的一个经典病例。