血透治疗锂中毒诱发甲状腺危象-医联

主诉病史

【一般资料】患者女性，18岁，白人【既往史】既往罹患双相障碍，还曾因肥胖接受了袖状胃切除手术【主诉】此次因精神状态改变入院。

查体辅查

【体格检查】入院时除心率稍快（110bpm）外，生命体征平稳。【辅助检查】实验室检查提示，患者的血锂高达2.7mmol/L，后接受了插管及两个疗程的血液透析手术，血锂降至1.0mmol/L。

诊断处理

【诊断】 1.血透治疗 2.锂中毒 3.甲状腺危象【治疗经过】第二个疗程血透后的第二天，患者出现激越，不安，定向力受损，不能遵循指令；体温40.2℃[104.4℉]，心率145bpm，血压188/115mmHg，遂使用美托洛尔、布洛芬、冰毯等对症治疗。血尿常规、肌酐、血氨等无异常，甲功提示TSH0.013mIU/L↓，T4238nmol/L↑，游离T440.0pmol/L↑，T34.086nmol/L↑。请内分泌科会诊，确诊甲状腺危象，起用碘化钾、地塞米松、普萘洛尔及甲硫咪唑治疗，2天内患者的甲状腺功能及生命体征恢复正常。此外，患者同时合并了吸入性肺炎、泌尿系感染及菌血症。入院19天后患者出院，院外服用甲硫咪唑10mg/d，门诊甲状腺刺激性免疫球蛋白试验及甲状腺摄取试验未见异常。

随访讨论

【随访】入院19天后患者出院，院外服用甲硫咪唑10mg/d，门诊甲状腺刺激性免疫球蛋白试验及甲状腺摄取试验未见异常。【讨论】锂盐可影响甲状腺功能，导致甲状腺功能减退，偶可引发甲亢。锂盐可通过抑制甲状腺激素合成及减少外周T4脱碘而导致甲状腺功能减低。尽管相对少见一些，但锂盐也可通过多种可能的机制导致甲亢，包括锂盐诱发的免疫反应，甲状腺内的碘池扩张，破坏甲状腺滤泡细胞导致甲状腺球蛋白释放，以及偶发甲亢等。另一方面，停用锂盐导致甲亢的报告则很少。若干个案中，患者在停用锂盐后被诊断为甲状腺毒症，持续3周至6个月，其中一名患者仅仅是将锂盐剂量减至原来的三分之一，即出现了这一情况。仅有一例个案描述了血液透析治疗锂盐中毒后的甲状腺危象。对于严重锂中毒而言，血液透析是一个重要的治疗手段，其清除体内锂盐的速率是健康个体肾清除的5倍。若干机制可解释锂盐水平下降后的甲状腺功能亢进。一项研究显示，停用锂盐可导致甲状腺功能反跳及甲状腺毒症，因为锂盐抑制甲状腺的效应被去除了；或者，锂盐水平的降低让患者原本存在的甲亢浮出了水面。并且，对抗甲状腺药物的不依从是甲亢患者出现甲状腺危象的最常见原因之一；循环血中锂盐水平的快速下降类似于停用抗甲状腺药物，进而导致甲状腺危象。据作者指出，本个案为第二例记录在案的、血透清除锂盐后引发甲状腺危象的个案，提示在快速降低循环锂水平后警惕甲状腺危象的必要性。