主诉 病史

患者，女性，72岁，因“发热伴咳嗽咳痰12天”于2013年7月19日收入我院呼吸内科。患者无明显诱因出现发热，为不规则高热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽咳痰，咳少量白痰，门诊摄胸片示右下肺小斑片炎症，予左氧氟沙星、头孢呋辛静滴抗感染治疗4天，患者仍有发热，故再次至我院呼吸科就诊，查血常规：WBC 11.1×10∧9/L；N 0.933，为进一步诊治收入我院呼吸内科。 否认糖尿病、肺部慢性疾病、肺结核等基础疾病史；无肿瘤、器官移植、口服激素及免疫抑制剂病史；未饲养家禽及宠物；生活及工作环境中无潮湿霉变物。

查体 辅查

体格检查：神志清晰，呼吸平稳。口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心率80次／分，律齐，未及病理性杂音。腹部平，触诊软，全腹未及压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，神经系统检查阴性。 入院诊断：患者入院后查血白细胞计数、CRP、降钙素原等指标均显著升高；胸部CT示右肺炎症；同时实验室检查及特殊检查均无阳性发现，基本排除其他部位感染、甲状腺功能亢进、肿瘤及结缔组织疾病等引起的发热。故初步诊断考虑社区获得性肺炎。

诊断 处理

治疗经过：入院后给予第三代头孢菌素(头孢唑肟)联合大环内酯类(阿奇霉素)抗感染治疗。治疗过程中患者体温反复高达40℃。5天后复查胸部CT：右肺中下叶炎症较前进展；右侧胸腔积液。血常规：WBC 20.0×10∧9/L；N 0.915；CRP、红细胞沉降率(ESR)等指标均较入院时升高，提示抗感染治疗效果不佳；故予换用泰能，并先后分别联合左氧氟沙星、万古霉素抗感染治疗8天，治疗期间患者仍有反复高热至40℃。8月2日复查胸部CT提示右肺中下叶病变较前进展；血常规：WBC 24.9×10∧9/L；CRP、血沉较前继续升高，考虑发热原因不明，遂行支气管镜检查，右肺下叶刷检涂片找见大量真菌孢子和菌丝；灌洗液培养见真菌生长，经鉴定为白色念珠菌。考虑白色念珠菌肺炎诊断成立，因此停用万古霉素及泰能，并根据美国抗感染学会2009年修订的念珠菌病治疗指南的推荐，选用氟康唑注射液抗真菌治疗，首剂给予患者负荷剂量800mg，然后每日400mg静脉滴注治疗。患 者体温逐渐下降至正常。1周后复查血常规、CRP等各项炎症指标均较前明显好转，8月13日复查胸部CT提示右肺炎症较前吸收(图1)，准予患者出院。出院后继续口服氟康唑胶囊每日300mg治疗，1月后随访胸部CT，原肺部病灶基本吸收。

随访 讨论

本学习病例来自临床内科杂志，念珠菌可分为300多种，是常见的条件致病真菌，常寄生于正常人的口腔、上呼吸道及泌尿生殖系统。引起临床感染的念珠菌仅少数几种，以白念珠菌最常见(70％以上)，而热带念珠菌、光滑念珠菌等非白念珠菌近年来有增多趋势。 肺念珠菌病尤其是念珠菌肺炎和肺脓肿为少见疾病。2009年美国IDSA念珠菌病临床实践指南中也认为肺炎和肺脓肿非常罕见。原发性肺念珠菌病则更为少见，直至1993年有文献报道确诊的原发性肺念珠菌病仅55例。但2011年我国第一项大规模的多中心研究结果显示，依据目前国内外公认的侵袭性真菌病的诊断标准，在非血液系统恶性疾病患者中最终确定肺念珠菌病占到了所有肺真菌病的34.2％，是继肺曲霉菌病(37.9％)之后的第二位常见的肺真菌病，与肺曲霉菌病比例非常接近。具体的发病率尚须更大规模的流行病学调查予以证实。念珠菌肺炎临床症状、影像学以及实验室检查都不具有特异性。血清1，3-β-D-葡聚糖抗原检测(G试验)适用于除隐球菌和接合菌之外的各种侵袭性真菌病，对肺念珠菌病诊断具有重要的参考价值，但是由于各实验室采用的检测方法和条件不同，其特异性及敏感性有较大差异，且不能区分侵袭性念珠菌与曲霉菌感染。 目前对于肺念珠菌病的诊断标准存在着不同的意见。我国采用的诊断标准是根据中华医学会呼吸病学分会感染学组2007年发布的肺真菌病诊断和治疗专家共识，采取分级诊断策略，包括确诊、临床诊断和拟诊。不过有学者认为，对于原发性肺念珠菌病来讲，由于痰标本极易被口咽部定植的念珠菌污染，因此应删除拟诊一级诊断，只分为确诊和临床诊断两级。无菌术下取得的血培养、胸水培养有念珠菌生长是诊断肺念珠菌病的重要证据。肺组织细胞病理找到念珠菌是确诊肺念珠菌病的金标准。然而，与曲霉菌及毛霉等真菌感染相比，肺念珠菌病的临床表现可能相对较轻，病程相对较短，因此临床医生多选择经验性抗真菌治疗，而较少采用侵入性的手段来确定诊断；而部分存在严重基础疾病的继发性肺念珠菌病患者往往因无法耐受手术及气管镜等有创检查，同样无法取得病理组织标本，使念珠菌肺炎的确诊率大幅降低。 患者为老年女性，平素身体健康，具有一定的劳动能力，不存在免疫缺陷等宿主因素，临床表现符合一般社区获得性肺炎的诊断标准，因此被误诊为社区获得性肺炎。但患者一般情况良好，经积极抗细菌感染治疗无效，多次复查CT亦提示在初始病灶的基础上缓慢进展，这些均符合原发性肺念珠菌感染的临床表现。最终我们经气管镜检查分离到白色念珠菌，并通过抗真菌治疗后使患者病情迅速好转。综合患者的临床资料，患者不存在血源性播散的危险因素，误吸是念珠菌进入患者的下呼吸道并引起感染最大可能。虽然气管镜标本对念珠菌肺炎的诊断价值尚存争议，但本例患者的诊疗过程提示气管镜在社区获得性念珠菌肺炎中仍具有较大意义，同时，国内外也有类似的报道支持气管镜标本在念珠菌肺炎诊断中的应用。因此对气管镜标本在念珠菌肺炎特别是社区获得性病例的诊断价值的认识可能并不充分，应通过进一步的研究加以证实。对于不存在高危因素的社区获得性患者，如临床表现符合真菌感染、经积极抗感染治疗无效，应及早采取侵入性措施取得微生物学和组织病理学依据。