主诉 病史

患者，男性，42岁，有克罗恩病史，到胃肠门诊就诊。自诉8年前通过结肠镜确诊为克罗恩病，之前出现过几年症状，通过口服美沙拉嗪成功治愈。 不幸的是，3年前该患者失业，丢掉了健康保险，不能负担起医药费。之后未接受治疗和随访。最近他得到了一份带有保险的新工作，由于腹痛和血便的困扰，该患者希望重新开始治疗。

查体 辅查

在重新开始药物治疗前，该例患者进行了诊断性结肠镜检查，在末端回肠发现黏膜红斑，近端升结肠发现一个中等大小红斑状、易碎、溃疡粘膜的节段性区域伴有自发性出血。结肠的剩余部分正常。 末端回肠和近端升结肠活检分别显示轻度活动性结肠炎和纤维脓性分泌物伴有溃疡。该患者服用逐渐减量的强的松和美沙拉嗪进行治疗。1个月后的临床随访中，患者自诉感觉良好，不再出现任何疼痛或出血。 6个月后，患者重复进行了监测结肠镜检查，在近端升结肠发现大片结节状黏膜，跨越至少3cm（图1和图2）。视野中的末端回肠和剩余结肠均正常。

诊断 处理

非息肉样结直肠肿瘤 根据病灶的内镜下表现，考虑为非息肉样结直肠肿瘤（NP-CRN），考虑患者的炎症性肠病（IBD）病史更是如此。与息肉样肿瘤相比较，例如有蒂的或无蒂的病变，NP-CRNs为非隆起、扁平、中间凹下或仅表面隆起。这个病变具有NP-CRN的多个特征，包括表面隆起、模糊的血管形态、污点伴不均匀红斑和不规则结节。活检显示病灶实际上是一种肿瘤，绒毛状低级发育不良，是由一位胃肠病理专家确定的。 假息肉是由小到大突出的非肿瘤性瘢痕组织肿块，通常在IBD结肠炎分散的簇群中发现。它们是在炎症和修复周期里由肉芽组织形成。这个病变的外观和组织学与假息肉并不一致。 无蒂锯齿状腺瘤是相对扁平的息肉样肿瘤，在结肠镜下很难辨别，因为通常表面覆盖着胆汁污染的粘膜。无蒂锯齿状腺瘤通常位于近端结肠，发现时直径通常为1cm或更大。无蒂锯齿状腺瘤在组织学上与腺瘤样息肉不同，但与非肿瘤性无蒂增生性息肉相比，仍是肿瘤性病变，有恶化倾向。该病变有一些内镜下特征，但外观上比典型的无蒂锯齿状腺瘤更不规则。组织学检查证实不是无蒂锯齿状腺瘤。 结肠镜下活动性克罗恩病是以溃疡、由小阿弗他溃疡到大的线性和/或波形溃疡不等、伴有组织学上可见的急性和慢性炎症为特征。在该病变中未见到这些特征。 根据NP-CRN的诊断，患者被转诊给一位结直肠外科医生，考虑进行选择性结肠切除，因病变太大，不能完全和安全地在内镜下切除。外科医生和该患者讨论了三种切除方案：右半结肠切除术、全结直肠切除回肠末端造口术、全结肠切除回直肠吻合术。 右半结肠切除术能使患者保留横结肠、左半结肠和直肠，使其避免了疾病，但考虑到有发生新结直肠癌症的潜在风险，要求患者接受侵袭性结肠镜监测。全结直肠切除回肠末端造口术将完全清除监测的需要及新结直肠癌症发生的风险，但造口术将显著改变患者的生活质量。回肠袋-肛门吻合术不被考虑，因为是克罗恩病患者的禁忌。全结肠切除回直肠吻合术确定为患者的最佳方案。原因是它将只留下直肠进行监测，最大限度地减少了发生新结直肠肿瘤的风险，不需要造口术，因此保留了他目前的生活质量，预期每天有4到6次排便。 患者成功地进行了腹腔镜辅助全腹结肠切除回直肠吻合术。手术病理证实0.4cm粘膜内腺癌，包括回盲瓣结肠端，在盲肠内多个绒毛状低级发育不良的息肉样结节的情况下，跨越3.3cm。所有13个切除淋巴结确定为良性，没有发现淋巴血管侵犯。病理肿瘤分期结论为Tis N0 M0。

随访 讨论

患有溃疡性结肠炎或克罗恩病结肠炎的患者，如该病例中的患者，进展为结直肠癌的风险更高。尽管最新研究显示这个风险不像以前认为的那样高，但仍很显著，一项研究对该风险在患溃疡性结肠炎10年、20年和超过20年后的人群进行评估，数值分别为1%，2%，和5%。与IBD中结直肠癌症风险增加相关的患者和发病因素包括发病年龄小、男性、疾病的范围/持续时间/严重程度，假息肉和狭窄的出现、结直肠癌家族史和共存的原发性硬化性胆管炎。 IBD中结肠肿瘤的显著比例为扁平型发育异常病变或NP-CRN。过去，这些病变内镜下通常以发育异常相关的病变或肿块为特征，但官方目前推荐放弃这些术语，因为与之前的不一致。代替的是，他们推荐这些病变分类为息肉样或非息肉样。考虑到NP-CRN为非突出性，在白光结肠镜下很难辨别和/或完全切除。使患者处于间隔结直肠癌相对高的发生率，可能占IBD患者中结直肠癌高达50%。提高结肠镜监测时NP-CRN检出率的因素包括充分的肠道准备，静止的粘膜疾病和使用高清结肠镜。 回顾以往，这个病例中患者在获得临床缓解后定期进行结肠镜监测随访，是早期检测出NP-CRN的关键。尽管染色内镜未应用到该病例，但它优于单独的白光高清结肠镜。